2018-02-14
287
Врожденные стриктуры уретры довольно редки (около 2%) и обусловлены, главным образом, передним клапанным сужением мочеиспускательного канала. Гораздо чаще урологам приходится сталкиваться с приобретенными стриктурами уретры, которые могут вызываться травмами (70%), воспалительными процессами (15%), ятрогенными причинами (13%).
Посттравматические стриктуры уретры, как правило, развиваются вследствие тупых травм промежности, проникающих ранений уретры, сексуальных эксцессов (инородных тел мочеиспускательного канала, переломов полового члена), переломов костей таза (в результате автотравм, падений с высоты, производственных травм), химических, термических повреждений уретры.
Ятрогенные стриктуры уретры могут быть обусловлены неосторожным проведением урологических манипуляций и операций – уретроскопии, цистоскопии, бужирования, катетеризации, удаления конкрементов или инородных тел, ТУР простаты, радикальной простатэктомии, фаллопротезирования, брахитерапии. У женщин стриктуры уретры могут возникать после родовых травм, влагалищной экстирпации матки, ампутации шейки матки и пр.
Стриктуры уретры воспалительного генеза могут развиваться в результате перенесенных уретритов (при гонорее, хламидиозе, туберкулезе), баланита, неспецифических дегенеративно-дистрофических процессов (склерозирующийлихен) и др.
Развитие стриктуры уретры может быть связано с заболеваниями, сопровождающимися ухудшением кровоснабжения и метаболизма тканей мочеиспускательного канала – системным атеросклерозом сосудов, ИБС, сахарным диабетом, артериальной гипертензией.
В патогенетическом плане развитие стриктуры уретры проходит несколько стадий: повреждение уротелия и нарушение целостности слизистой, образование мочевых затеков, наслоение вторичной инфекции, пролиферация и грануляция тканей, приводящая в итоге к рубцово-склеротическим процессам.
Причина возникновения стриктуры мочеиспускательного канала наружного отверстия и простатического отдела у данного пациента ятрогенная, которая может быть обусловлена неосторожным проведением урологической манипуляции при проведении трансуретральной резекции аденомы предстательной железы. Произошло повреждениеуротелия и нарушение целостности слизистой, образовались мочевые затеки, наслоилась вторичная инфекция, пролиферация и грануляция тканей, которая и привела в итоге к рубцово-склеротическим процессам в области наружного отверстия и простатического отдела мочеиспускательного канала.
XV. Лечение
Основной метод лечения - инструментальный или оперативный, состоит в расширении мочеиспускательного канала.
Консервативное лечение в виде витаминотерапии, противовоспалительной терпии.
Методы лечения стриктур уретры.
1. Бужирование (механическое расширение) (urethraldilatation)
Процедура выполняется амбулаторно (госпитализации не требуется) и заключается в расширении суженного участка бужами с постепенным увеличением их диаметра. Кроме металлических и пластиковых бужей в настоящее время для лечения стриктур уретры также применяется баллонные бужи-катетеры. Под контролем зрения баллон на катетере проводится в область сужения и раздувается. Единственным преимуществом баллонного бужирования перед обычным является то, что манипуляция производится под контролем зрения.
Эффективность бужирования невысокая и период восстановления мочеиспускания непродолжителен. Часто возникают рецидивы, прогрессирование рубцового процесса в связи с тем, что во время бужирования не редко происходит повреждение стенки уретры с формированием ложного хода, что усугубляет течение заболевания.
Показания: короткие стриктуры уретры; длинные стриктуры уретры, но с равномерным сужением(длиной 5-6 см); патологические изменения в других отделах мочевыделительной системы, как правило, находящихся выше.
Противопоказания: воспалительные заболевания мочевыделительной системы (цистит, простатит, пиелонефрит).
2. Внутренняя оптическая уретротомия (internalvisualurethrotomy).
Внутренняя оптическая уретротомия выполняется в операционной с использованием эндоскопического инструмента уретротома – своего рода телескопа проведенного в мочеиспускательный канал и снабженного специальным выдвижным ножом. И после того как уретроскопом доходят до стриктуры уретры выпускается лезвие, которое под контролем зрения рассекает стриктуру.
После рассечения стриктуры на период от 3 до 5 дней в уретру устанавливается силиконовый катетер, чтобы не дать сомкнуться рассеченному участку стриктуры, и происходит заживление (эпителизация) раны. Однако, к сожалению, со временем зона разреза начинает замещаться рубцом, что зачастую приводит к рецидиву (повторному возникновению) стриктуры. Лучшие результаты уретротомии при использования вместо металлического ножа – гольмиевого лазера.
Показания: короткая стриктура, склероз шейки мочевого пузыря, как начало операции при стриктуре простатического отдела уретры.
Противопоказания: стриктуры, полная облитерация уретры протяженностью более 1 см, пенильного отдела уретры, выраженный спонгиофиброз, неэффективность первой попытки оптической уретротомии, наличие гнойных свищей уретры.
3. Уретральный стент (urethralstent) представляет собой металлическую трубчатую сетку, которая устанавливается эндоскопически (через уретру), после рассечения стриктуры и играет роль каркаса препятствующего сужению уретры.
Обычно эпителизация проходит на стенте, не нарушая его проходимости. Процедура технически не сложная, но имеет высокую частоту неудач и осложнений (рецидивы стриктур рядом со стентом, смещение стента и т.д.).
Хотя ранее этот метод и пропагандировался как высокоэффективный для лечения рецидивных стриктур луковичного отдела, но при сравнении с открытыми операциями результаты после установки уретрального стента оказались на порядок хуже. Стриктуры, которые развивались после установки стента, гораздо тяжелее поддавались последующему лечению.
Показания: стриктуры уретры (губчатого отдела), стриктуры шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерная диссенергия.
Противопоказания: инфекции мочевыводящих путей, мочевые конкременты.
4. Меатотомия (meatotomy)
Это отличный способ лечения коротких стриктур наружного отверстия уретры, при этом наружное отверстие уретры рассекается, а на края накладываются швы. Когда пациент обращается с жалобами на сужение наружного отверстия уретры, подтвержденное исследованиями - то меатотомия это лучший выбор в данной неосложненной ситуации.
При склерозирующембаланите, когда стриктура распространяется на ладьевидную ямку целесообразно выполнение расширенной меатотомии.
Показания: стриктуры наружного отверстия уретры.
Противопоказания: острые воспалительные процессы в мочеполовой системе, тяжелая сопутствующая терапевтическая патология в стадии декомпенсации.
5 .Промежностная уретростомия (perinealurostomy)
Промежностная уретростомия заключается в создании наружного отверстия уретры на коже между корнем мошонки и прямой кишкой и при мочеиспускании моче не нужно проходить через уретру пораженную стриктурами. Она рекомендуется пожилым людям с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые хотят одного - просто мочится.
Недостатками промежностной уретростомии является непривычное для мужчин мочеиспускание «по женскому типу» и выделение спермы на промежность при эякуляции.
Очень важно внимательно изучать результаты уретрографии так как эта операция также не подходит для тех пациентов у кого стриктура распространяется на задний отдел уретры.
Показания: у пациентов с тяжелыми рецидивными и протяженными стриктурами уретры, а также при отказе пациента от длительной многоэтапной пластической операции.
Противопоказания: острые воспалительные заболевания мочеполовой системы.
6. Уретропластика – пластическая хирургия стриктур уретры(urethroplasty).
Выбор вида пластической операции обусловлен, прежде всего, локализацией и протяженностью стриктуры. Для коротких стриктур оптимальным методом является анастомотическая пластика, при которой удаляется участок уретры со стриктурой с последующим сшиванием нормальных концов уретры.
В случае, когда из-за большой протяженности уретры это не возможно - то для пластики используются лоскуты тканей с других участков тела, например кожа полового члена, слизистая ротовой полости (щека, губа).
Когда и эти способы не возможны, то прибегают к двухэтапной пластике, где первым этапом или слизистая щеки или кожный лоскут распластывается по нижней поверхности полового члена, а затем через некоторое время этот лоскут сворачивается в трубку и подшивается к здоровым участкам уретры – образуя так называемую неоуретру (новую уретру).
Двухэтапная уретропластика.
Выбор операции целиком и полностью зависит, как от сложности стриктуры уретры, состояния окружающих тканей, так и от опыта хирурга и решения пациента.
Показания: стриктура пенильной уретры при склерозирующембаланопостите, неудовлетворительные результаты, осложнения уретропластике по поводу гипоспадии уретры, рецидивные стриктуры уретры.
Противопоказания: острые воспалительные заболевания мочеполовой системы.
Послеоперационный период
После операции длительность госпитализации обычно не превышает 5 дней. В зависимости от вида операции пациенты отмечают те или иные жалобы, так при использовании слизистой щеки - боли при еде. Редко боль и отек в области полового члена. Обычно пациенты кроме тех, что оперировались с помощью слизистой щеки (первые дни еда должна быть жидкой), уже на следующий день могут вернуться к привычному рациону. После выписки пациентам рекомендуется в течение двух- трех недель оставаться дома - именно на этот период устанавливается уретральный катетер. По истечению этого срока пациентам в клинике удаляется катетер и выполняется выделительная цистоуретрография.
Хирурги оценивают результаты операции и дают рекомендации.
К возможным осложнениям уретропластики относятся (possiblecomplications): отек, гематома, инфекция нижних мочевых путей, некроз тканей (омертвение), расхождение краев хирургической раны, рецидив стриктуры уретры, образование свищей (отверстий между кожей и уретрой), облитерация уретры – полное заращение просвета, наблюдение после уретропластики.
Рекомендуется пройти повторное обследование –уретроскопию, через 3- 4 месяца после операции для оценки диаметра уретры. Во время исследования пациент может наблюдать за уретроскопией на мониторе. Если по прошествии 3-4 месяцев просвет уретры остался широким, то это говорит об успешно выполненной операции и что, скорее всего рецидива стриктуры в этой зоне уже не будет. У пациентов со склерозирующимбаланитом риск рецидива сохраняется - по этой причине рекомендуется им проходить обследование как минимум раз в год. Протокол ежегодного обследования включает: оценку жалоб, осмотр, урофлоуметрию, УЗИ объема остаточной мочи. При наличии, каких либо сомнений назначается уретроцистоскопию для более точного определения проходимости уретры.
Современный подход к лечению стриктур уретры требует полноценного высокотехнологичного обследования. Открытые пластические операции, заключающиеся в выполнении иссечения суженного участка и первичного анастомоза, приводят к успеху практически в 98%. При необходимости использования лоскутов других тканей – результат успешности хуже, чем при первичных уретропластиках, но все же остается высоким – 85-90%. В современную эпоху уретральная хирургия должна выполняться в клинках со специальным оборудованием и опытными хирургами.
У данного пациента проведена операция - меатотомия под местной анестезией.
Предоперационный эпикриз.
Пациент, Бугацов Л.Н., поступил в урологическое отделение КМУ с жалобами на чувство дискомфорта при мочеиспускании; слабую, тонкую струю мочи (вынужден долго находиться в туалете для опорожнения мочевого пузыря (2-3 минуты)); неудержание мочи при физических нагрузках.Пациенту показано оперативное лечение – рассечение стриктуры наружного отверстия уретры.
Операция «Меатотомия под местной анестезией»: под местной анестезией 0,5-30,0 мл раствора лидокаина произведено продольное рассечение уретры в области уздечки от наружного отверстия уретры. Произведено поперечное рассечение короткой уздечки. Края уздечки и в области головки ушиты узловыми швами(нить Викрил). В уретру введен катетер.Наложена асептическая повязка.
