XVI. Дневник наблюдения за больным

Пульс	Данные наблюдения	Назначения
Температура:- утренняя – 36, 6 С º - вечерняя – 36, 4 С º	05.04.2016 г Подготовка больного к операции. Состояние удовлетворительное. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, теплые на ощупь. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Пульс 62 в минуту хорошего наполнения и насыщения. Над всеми легочными полями  дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД 19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, без патологических примесей.	Режим общий палатный Стол №15 Лечебные назначения: Витамин В1, В6 по 1,0 мл внутримышечно, чередовать;               Урокард 2 мл на ночь.    Урофосфабол 2,0мл 1 раз в день, внутривенно, струйно. Анализы: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, уретрография.
Температура: -утреняя – 36,6 С º - вечерняя –36,9 С º	6.04.2016 г Самочувствие и состояние соответствует перенесенной операции. На момент осмотра жалобы  периодические боли в области послеоперационной раны. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической  окраски, теплые на ощупь. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Пульс 69 в минуту хорошего наполнения и насыщения. АД 130/90 мм. рт. ст. Над всеми легочными полями дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Стул оформлен, без патологических примесей. В уретру введен катетерФолея.Физиологические отправления не нарушены.	Режим общий палатный Стол №15 Лечебные назначения: Меатотомия под местной анестезией. Витамин В1, В6 по 1,0 мл внутримышечно, чередовать.Урокард 2 мл на ночь.    Урофосфабол 2,0мл 1 раз в день, внутривенно, струйно. Дицинон 2,0мл 2 раза в день, 1 день, внутримышечно. Спазмалгин 2,5мл внутримышечно при боли. Асептическая повязка на рану.
Температура:- утренняя 36, 7 С º - вечерняя – 36, 9 Сº	8.04.2016 г На момент осмотра жалобы не предъявляет. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, теплые на ощупь. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Пульс 64 в минуту хорошего наполнения и насыщения.  Над всеми легочными полями жесткое дыхание, хрипов нет, ЧД 19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Рана без признаков нагноения и воспаления. Физиологические отправления не нарушены.	Режим общий палатный Стол №15 Лечебные назначения: Витамин В1, В6 по 1,0 мл внутримышечно, чередовать.               Урофосфабол 2,0мл 1 раз в день, внутривенно, струйно. Асептическая повязка на рану.

XVII. Эпикриз

Жалобы при поступлении на: чувство дискомфорта при мочеиспускании; слабую, тонкую струю мочи (вынужден долго находиться в туалете для опорожнения мочевого пузыря (2-3 минуты)); неудержание мочи при физических нагрузках.

Анамнез заболевания пациента: данные жалобы появились через 1-1,5 месяца после проведенной трансуретральной резекции аденомы предстательной железы, раньше такие жалобы не наблюдались.

Анамнез жизни пациента: трансуретральная резекция аденомы предстательной железы в октябре 2015 года.

Объективный осмотр: в области наружного отверстия уретры рубец.

Лабораторные, инструментальные и рентгенографичекие исследования:

1)Общий анализ мочи от 05.04.2016г: гемоглобин – 139 г/л; СОЭ – 10мм/час; лейкоциты – 8,4 * 10⁹ /л, тромбоциты - 138 * 10⁹ /л;

2)Общий анализ мочи от 05.04.2016: удельный вес – 1020, лейкоциты 8-10 в поле зрения, эритроциты единичные в поле зрения, имеется слизь. 

3)Биохимический анализ крови: креатинин 107,6 мкмоль/л, мочевина 6,5 ммоль/л, общий белок 78,8 г/л, глюкоза 6,5 ммоль/л.

4)Ультразвуковое исследование (05.04.2016):

Правая почка: 100 × 52 мм, форма обычная, контуры ровные, границы четкие, расположение не изменено, подвижность сохранена, толщина паренхимы 14 мм; дифференциация между корковым и мозговым слоем есть; эхогенность коркового и мозгового слоя; ЧЛС не расширена, эхогенность ЧЛС повышена; конкрементов нет;

Левая почка: 107 × 54мм, форма обычная, контуры ровные, границы четкие, расположение не изменено, подвижность сохранена, толщина паренхимы 15 мм; дифференциация между корковым и мозговым слоем есть; эхогенность коркового и мозгового слоя; ЧЛС не расширена, эхогенность ЧЛС повышена; конкрементов нет.

Мочевой пузырь: форма округлая; контуры ровные, стенки не изменены, объем 91; толщина 4,4 мм; содержимое гомогенное.

Предстательная железа: форма обычная, овальная, размеры 44мм × 39мм × 18 мм; объем 16,45 ; контуры волнистые, изоэхогенная, структура однородная; дефект ложиаденомы неправильной формы 42 × 16 мм.

5)Уретрография: На обзорной уретрограмме деформация костной системы не наблюдается. Прохождение рентгеноконтрастного вещества на всем протяжении уретры. В области простатического отдела уретры отмечается сужение.

Диагноз: Состояние после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы. Ятрогенная стриктура наружного отверстия мочеиспускательного канала. Стриктура простатического отдела уретры.

Проведенное лечение:диета №15, режим общий палатный, проведена операция -меатотомия под местной анестезией, витамин В1, В6 по 1,0 мл внутримышечно, урокард 2 мл на ночь 3 дня, урофосфабол 2,0мл 1 раз в день 4 дня, внутривенно, струйно, дицинон 2,0мл 2 раза в день - 1 день, внутримышечно, спазмалгин 2,5мл внутримышечно при боли, наложена асептическая повязка на рану.

Состояние больного к моменту окончания курации удовлетворительное,  отмечает улучшение состояния от предоставленного лечения. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, теплые на ощупь. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Пульс 64 в минуту хорошего наполнения и насыщения. Над всеми легочными полями жесткое дыхание, хрипов нет, ЧД 19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Рана без признаков нагноения и воспаления. Физиологические отправления не нарушены. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога.

Рекомендации:

1)Обязательный контроль уролога через 3 месяца с проведением трансректального УЗИ предстательной железы, уретрографии с последующей уретроцистоскопией; ОАК, ОАМ.

2)Адекватный питьевой режим.

3)Вобэнзим по 4 таб.3 раза в день (200 таб.)

4)Тиоктацид по 1 таб. 1 раз вдень, 21 день.

5)Почечный сбор курсами по 10 дней каждый месяц, 6 месяцев.

Прогноз основного заболевания благоприятный.

XVIII. Литература

1)Руководство для самостоятельной работы студентов по урологии.

Составители: академик АН РТ профессор Э.Н. Ситдыков, профессор М.Э. Ситдыкова, доцент А.Ю. Зубков, асс. Ю.В. Румянцев, асс. Р.З. Атаев. Казань 2001 год.

2)Учебник «Урология» под редакцией Н.А. Лопаткина, Москва 1995 год.