Проблемы питания ( усвояемости пищи)

1. Один балл - усвояемость пищи очень плохая. Пациент никогда не съедает порцию целиком. Редко потребляет более одной трети предложенной пищи. Плохо пьет. Диета – никакой твердой пищи, только прозрачные жидкости и в\в вливания на протяжении 5 дней.

2. Два балла - питание неадекватное. В редких случаях съедает порцию целиком, обычно около половины предложенной пищи.

3. Три балла - питание адекватное, съедает больше половины предложенной пищи.

4. Четыре балла - проблемы питания нет, съедает почти все. Никогда не отказывается от еды.

Трения и натертости.

1. Один балл - является проблемой. Больной нуждается в помощи при перемещении. Поднять пациента, не сдвигая его по простыне, не представляется возможным. Часто сползает вниз на кровати или кресле, требует частого перемещения и максимальной помощи.

2. Два балла – трения и натертости являются потенциальной проблемой. Пациент основное время способен сохранять относительно правильное положение в кровати или кресле, однако периодически сползает вниз.

3. Три балла – явных проблем нет. Пациент самостоятельно перемещается в кровати или в кресле, мышцы достаточно крепкие для того, чтобы приподниматься без посторонней помощи. Постоянно сохраняет правильное положение.

Выводы.

1. Лежачие или сидячие больные, а также больные с нарушенными функциями перемещения, во время поступления в стационар должны пройти обследование на предмет возможности образования пролежней.

2. Пациенты с общей суммой баллов 16 или менее расцениваются как подверженные риску возникновения пролежней:

· 15 или 16 баллов – малый риск

· 13 или 14 баллов – средний риск

· 12 и менее баллов – высокий риск образования пролежней.

3. При высоком риске развития пролежней сестринские вмешательства должны быть направлены прежде всего на профилактику их развития.

МАНИПУЛЯЦИЯ № 18

«ПРОФИЛАКТИКА ОПРЕЛОСТЕЙ И ПРОЛЕЖНЕЙ»

Цель: Предупреждение образования пролежней.

Показания: Риск образования пролежней.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Перчатки.

2. Фартук.

3. Постельное белье.

4. Подкладной резиновый круг, помещенный в чехол.

5. Ватно – марлевые круги – 5 шт.

6. Раствор камфорного спирта 10% или 0,5% раствор нашатырного спирта, 1 – 2% спиртовой раствор танина, 1% салициловый спирт, 40% этиловый спирт, уксусная вода (1-2 столовые ложки 9% уксуса на 0,5 литра воды).

7. Подушки, наполненные поролоном или губкой.

8. Полотенце

9. Ватные тампоны, марлевые салфетки.

Возможные проблемы пациента:

Невозможность самоухода.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки. Наденьте перчатки, при необходимости фартук.

3. Осмотрите кожу пациента в местах возможного образования пролежней.

4. Обмойте эти участки кожи теплой водой утром и вечером и по мере необходимости.

5. Протирайте их ватным тампоном, смоченным 10% раствором камфорного спирта или 0,5% раствором нашатырного спирта или 1 – 2% спиртовым раствором танина или другими спиртовыми антисептиками. Протирая кожу, этим же тампоном делайте легкий массаж.

6. Используйте подушки, наполненные поролоном или губкой, для уменьшения давления на кожу в местах соприкосновения пациента с кроватью (или под крестец и копчик подкладывайте резиновый круг, помещенный в чехол, а под пятки, локти, затылок – ватно – марлевые круги) или используйте противопролежневый матрац.

7. Избегайте длительного нарушения кровообращения в местах возможного образования пролежней. Для этого каждые 2 часа меняйте положение пациента в постели, если нет противопоказаний:

· 8.00-10.00 - положение Фаулера

· 10.00-12.00 -на левом боку

· 12.00-14.00 -на правом боку

· 14.00-16.00 -на левом боку

· 16.00-18.00 -положение Симса

· 18.00-20.00 -положение Фаулера

· 20.00-22.00 -на правом боку

· 22.00-24.00 -на левом боку

· 24.00-2.00 -на правом боку

· 2.00-4.00 -на левом боку

· 4.00-6.00 -на правом боку

· 6.00-8.00 -положение Симса

8. Проверяйте состояние кожи, осматривая ее ежедневно. При сухости кожи используйте увлажняющие питательные кремы, особенно в местах возможных пролежней. Там, где кожа особенно потеет, возможно применение подсушивающей присыпки.

9. Следите за чистотой кожи. Для этого:

· Не менее двух раз в день (при необходимости чаще) тщательно обмывайте или обтирайте кожу, особенно места возможного образования пролежней, теплой водой.

· При недержании мочи можно использовать памперсы для взрослых пациентов, своевременно меняйте их (не реже, чем через 4 часа)

· Для мужчин можно применять съемные мочеприемники

· При недержании кала параллельно со сменой белья подмывайте пациентов.

10. Следите за состоянием постельного и нательного белья пациента (это можно делать при перемене положения пациента):

· Своевременно меняйте мокрое загрязненное белье.

· Не используйте белье, имеющее грубые швы, застежки, пуговицы на стороне, обращенной к пациенту.

· Не используйте неровные матрасы и щиты.

· Регулярно расправляйте складки на белье.

· Стряхивайте крошки с постели после каждого приема пищи.

11. Правильно перемещайте пациента в постели, чтобы избежать сдвига и разрыва мягких тканей. Обучите родственников пациента технике правильного перемещения в постели.

12. Контролируйте пищевой рацион пациента (качество и количество употребляемой пищи). В рационе должно быть достаточное количество белковой пищи. Обеспечьте достаточное количество потребляемой в сутки жидкости (не менее 1,5 литра), если нет противопоказаний для ее ограничения.

13.Предохраняйте кожу пациента от возможности получения ссадин, расчесов, от раздражающих пластырей.

14. Поощряйте пациента самостоятельно изменять положение тела с помощью разнообразных приспособлений.

Профилактика опрелостей и обработка кожных складок.

Цель: Предотвращение образования опрелостей

Показание: Риск образования опрелостей

Противопоказаний: Нет

Оснащение:

1. Губка

2. Полотенце

3. Ватные тампоны, марлевые салфетки

4. Теплая вода, спиртовые растворы антисептиков

5. Подсушивающие присыпки (тальк, крахмал, детская присыпка)

6. Перчатки

Последовательность действий медсестры:

1. Информация пациенту о предстоящей процедуре.

2. Вымыть руки. Надеть перчатки.

3. Ежедневно осматривайте области подмышечных впадин, паховых складок, складки кожи под грудными железами, особенно у тучных женщин.

4. Ежедневно, не менее 2-ух раз, протирайте кожу пациента в области кожных складок ватным тампоном, смоченным теплой водой или спиртовыми растворами антисептиков (те же, что и для профилактики пролежней). Затем насухо вытрите кожу.

5. У тучных женщин под молочными железами можно положить тонкий слой гигроскопичной ваты.

6. Используйте подсушивающие присыпки.

Манипуляция 19

«Искусственное питание через гастростому»

Цель: Накормить пациента

Показания:

1. Травмы гортани, глотки, пищевода, тяжелые ожоги.

2. После операций на пищеводе.

3. Неоперабельные опухоли пищевода и желудка.

4. Непроходимость пищевода и кардиального отдела желудка.

Противопоказание: Стеноз привратника.

Оснащение:

1. Воронка или шприц Жане.

2. Жидкая подогретая пища от 50 до 250 мл (Для получения однородной гомогенизированной смеси пищевые продуты можно смешать в миксере. В смесь вводят сырые яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки; для лучшего усвоения добавляют желудочный сок.)

3. Стакан с кипяченой водой.

4. Зажим для зонда.

5. 0,5% раствор перманганата калия или раствор фурацилина 0,2%.

6. Паста Лассара.

7. Салфетки марлевые стерильные

8. Бинт, клеол, ножницы.

9. Резиновые перчатки

10. Емкость для дезинфекции.

11. Полотенце.

Возможные проблемы пациента: Беспокойство, страх.

Последовательность действий м\с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информация пациенту о предстоящей манипуляции.

2. Вымыть руки. Надеть перчатки.

3. Присоединить воронку к наружному кону зонда, введенному в гастростому.

4. Вливать в воронку жидкую теплую пищу (37-38 градусов). Пищу вводят сначала малыми дозами (по 50 мл) 6 раз в сутки. Постепенно объем вводимой пищи увеличивается до 250-500 мл, а число кормлений сокращается до 4-х раз. Желательно часть пищи дать больному через рот (хлеб): пациент ее основательно пережует, а затем выплюнет в воронку, откуда она попадет в желудок. Это способствует утолению голода, возбуждению аппетита.

5. После введения пищи, влейте в воронку небольшое количество кипяченой воды для промывания зонда.

6. Отсоедините воронку. Пережмите зажимом наружный конец зонда.

7. Обработайте кожу вокруг гастростомы раствором перманганата калия или фурацилина, смажьте пастой Лассара.

8. Наложите сухую стерильную марлевую салфетку, закрепите ее клеолом. Закрепите зонд с помощью бинта на теле пациента.

9. Вымыть руки.

Дезинфекция воронки – полное погружение в р-ор хлорамина 0,5%, сульфохлорантина 0,1%, септодора 0,05% на 30 минут с последующим промыванием под проточной водой.

При смене трубки (зонда) в условиях клиники -: полное погружение в раствор хлорамина 3% на 60мин, или виркона 2% на 10 мин, или аламинола 5% на 60 мин, или лизоформина -3000 2% на 15 мин, или хлордезина 0,5% на 30мин. С последующим промыванием под проточной водой, первых трех этапов предстерилизационной очистки и стерилизацией.

Манипуляция № 20

«Кормление тяжелобольных из поильника и из ложки».

Цель: Накормить пациента.

Показания: Невозможность самостоятельно принимать пищу.

Противопоказания:

1. Невозможность принимать пищу естественным путем.

Оснащение:

1. Пища полужидкая, жидкая, температура 40 град.

2. Посуда, ложки, поильник.

3. Халат с маркировкой «Для раздачи ищи».

4. Салфетки, полотенце.

5. Емкость для мытья рук.

6. Емкость с водой.

Возможные проблемы пациента:

1. Отсутствие аппетита.

2. Непереносимость некоторых продуктов.

3. Психомоторное возбуждение.

4. Психические заболевания – анорексия.

Последовательность действий:

Перед тем как приступить к кормлению, необходимо сделать все лечебные процедуры, осуществить физиологические отправления.

Информируйте пациента о предстоящем приеме пищи.
Проветрите палату.
Вымойте руки с мылом.
Наденьте халат с маркировкой для «Раздачи пищи»
Помочь пациенту вымыть руки. В этом медсестре может помочь санитарка.
Если позволяет состояние, придать пациенту полусидячее положение или приподнять изголовье. Если это сделать нельзя, то необходимо повернуть голову пациента на бок.
Накройте шею и грудь салфеткой, а при необходимости подкладывают клеенку.
Доставьте пищу в палату. Пища должна быть полужидкой и теплой.
Лучше всего для кормления больного использовать надкроватный столик, который имеется в современной функциональной кровати; при отсутствии такого используется прикроватная тумбочка.
При общем тяжелом состоянии, когда пациент лежит и не может протянуть руку к тумбочке, медсестра его кормит из ложки или из поильника или из трубочки, вставленной в стакан. Медсестра левой рукой приподнимает голову больного вместе с подушкой, а правой подносит ко рту ложку или поильник с пищей.
Предварительно следует дать ему воды в чайной ложке или через трубочку и попросить проглотить, чтобы убедиться, что у пациента не нарушено глотание.
Кормить следует медленно, нельзя вливать пищу насильно, если больной не глотает, т.к. попадание пищи в дыхательные пути может вызвать тяжелые осложнения.
Особо ослабленным пациентам необходимо давать время для отдыха между глотками.
Следует предлагать питье после нескольких ложек пищи.
После кормления вытереть губы пациента салфеткой, дать прополоскать рот водой.
Убрать посуду, остатки пищи. Вымыть руки.