Психосоматические заболевания

Тема 3. Основы психосоматической медицины и психотерапии

(5 часов)

Учебные и воспитательные цели

Ознакомление студентов с содержанием психосоматической медицины, основными концепциями развития психосоматозов, применением знаний в работе врача.

Мотивация для усвоения темы

Современная медицина предъявляет высокие требования к врачу по глубокому, всестороннему пониманию и изучению личности больного: не только на биологическом, но и на психологическом и социальном уровнях. Возрастающие темпы жизни, высокий уровень социальных стрессов приводит к постоянному увеличению числа так называемых психосоматических заболеваний, в этиопатогенезе которых значимая роль отводится острым и хроническим психотравмирующим переживаниям. Сложности диагностики, связанные с недоучетом роли психосоматических факторов в этой группе больных, значительно снижают эффективность лечения, а необходимые знания по основам психотерапии как методу психологического воздействия на человека в значительной степени оптимизируют лечение.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

· Основные концепции психосоматической медицины.

· Основные направления психотерапии.

· Диагностические критерии психосоматических расстройств.

· Правила проведения рациональной и суггестивной психотерапии.

Студент должен уметь

· интерпретировать результаты беседы с пациентом в ключе психосоматической медицины,

· провести рациональную психотерапию в беседе с больным (с учетом нозологической принадлежности заболевания, возраста и интеллекта пациента).

Студент должен овладеть практическими навыками:

· выявления психологических звеньев патогенеза психосоматических заболеваний;

· проведения рациональной психотерапии;

· проведения суггестивной психотерапии в состоянии бодрствования.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

· Вопросы этиопатогенеза основных заболеваний внутренних органов

·психология личности

·физиология центральной нервной системы

·физиология вегетативной нервной системы

Контрольные вопросы по теме занятия

· Предмет психосоматической медицины. История вопроса. Биопсихосоциальная модель.

· Основные психосоматические концепции. Характерологические влияния. Психодинамические концепции. Теория стресса. Условно-рефлекторная, поведенческая теория.

· Классификация «больших» и «малых» психосоматических заболеваний.

· Особенности личности и психосоматические взаимовлияния при патологии сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, ИБС).

Практическая часть занятия

Осуществляется консультирование и клинический разбор больного психосоматической патологией (ИБС, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и др.) с анализом роли психологических факторов в происхождении, динамике развития заболевания и лечения данного больного. Обсуждение основывается на нескольких концепциях.

Ход занятия

В начале занятия проводится опрос студентов по основным вопросам занятиям. Затем разбираются основные моменты темы. В последующем реализуется практическая часть занятия и подводится итог работы студентов.

Реферат занятия

«Болезнь теперь стала означать не то, что происходит с человеком в целом, а то, что случается с его органами... Таким образом, естественная и изначальная миссия врача, подход к болезни как к целому, заменяется не в пример более скромной задачей локализации и идентификации заболевания и сопоставления его с определенной группой диагнозов... Эта неизбежная объективизация и формализация терапии в XIX столетии дошла до крайности — между врачом и пациентом встал некто третий — прибор, механизм. Для постановки диагноза все реже и реже нужен был проницательный и способный к синтезу глаз прирожденного врача...»

                                                                                                                                           Стефан Цвейг, 1931 г.

Психосоматические заболевания

Психосоматические расстройства в настоящее время по праву считаются «патологией цивилизации». По данным разных авторов их частота составляет от 30 до 55% среди обратившихся за медицинской помощью к врачам терапевтической и хирургической сети и от 10 до 52% –– в общей популяции. Для психосоматических расстройств характерно не только высокая распространенность, но и нарастание этой распространенности год от года. По данным Л.В.Мазурина (1989) в 70–80 годы психосоматическая патология пищеварительного тракта возросла с 75 больных до 110 а 1000 детского населения. А распространенность астмы среди детей с 60-х по 80-е годы увеличилась на 300%, в то время как в 60-х годах бронхиальная астма отмечалась в популяции у 2% детей.

Понятие «психосоматики» введено в J. Heinroth (1818), «соматопсихики» M. Jacobi (1828). Под этим термином понимают функциональные расстройства одной или нескольких систем организма, не имеющего под собой органического основания. Обязательным условием возникновения психосоматических расстройств является его четкая связь с психологическими и социальными факторами.

Современная ортодоксальная медицина рассматривает человека в привычном биологическом, даже патологоанатомическом аспекте, т.е. как обладателя тела, определенным образом патофизиологически измененного. И она в этом по-своему права. Но личность человека –– это уникальное сочетание биологического, психологического и социального, и рассмотрение взаимовлияния этих трех составляющих не может ограничиться изучением соматического и психиатрического, патопсихологического состояний. Различные поколения врачей, психологов и философов приходили к выводу, что между психическим и соматическим существенной разницы нет, есть сложный процесс взаимодействия и взаимовлияния, на стыке которых при рассогласовании деятельности возникают расстройства. Так возникла идея и направление психосоматической медицины.

Хотя сам термин «психосоматика» возник лишь в 1918 году, идеи единства души и тела исходят из глубокой древности, где гиппократовские ученики считали, что болезнь –– расстройство между субъектом и действительностью, рассматривая патологию органов в единстве с патологией отношений.

Теоретические основы психосоматической медицины закладывались многими авторами, причем приоритет принадлежит И.П. Павлову, З. Фрейду, В. Кэннону. В настоящее время еще не существует стройной и общепризнанной системы теоретических основ психосоматических расстройств, выделяют основные направления:

Психосоматические расстройства (ПСР) — это сборная группа болезненных состояний, возникающих при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов (П.Т. Петрюк, И.Я. Якушенко). Придерживаясь этого определения, ПСР могут рассматриваться как психогенно обусловленные соматические нарушения или как соматогенные психические расстройства, которые иногда называют психогении.

К ПСЗ традиционно относят:

1. Соматические заболевания возникновение или обострение которых связано с лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих факторов. (Например: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и 12/перстной кишки, аллергические реакции и др.).

2. Соматоформные расстройства или органные неврозы. Это психогенные заболевания, которые проявляются функциональными расстройствами внутренних органов или систем при возможном участии пограничной или субклинической соматической патологии. (Например: кардионевроз, гипервентиляционный синдром, синдром раздраженной кишки и др.).

3. Нозогении –– под этим термином понимают психогенные реакции, которые возникают в связи с появлением соматического заболевания. Этот вид ПСР относится к группе реактивных состояний. Появление их связано с реакцией человека на тяжесть возникшего заболевания, опасность для жизни, ограничениями, накладываемыми на бытовую и профессиональную деятельность. Проявляются нозогении невротическими, патохарактерологическими или аффективными расстройствами.

4. Соматогении –– симптоматические психозы. Эти расстройства возникают в связи с воздействием на психическую сферу массивного соматического фактора (например: интоксикация, инфекционное заболевание, гипогликемическое состояние) или как осложнение некоторых методов лечения (например: астенические расстройства у больных, находящихся на гемодиализе).

Для постановки диагноза ПЗ предложены и используются следующие критерии:

Диагностические критерии различных форм психосоматических расстройств

1. Функциональный характер

2. Обратимость

3. Длительность существования

4. Локализация

5. Характер связи с особенностями личности

6. Особенности взаимосвязи с психологическими факторами

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ПСР относятся к следующим рубрикам:

- F45 –– «соматоформные расстройства»;

- F50 –– «расстройства приёма пищи»;

- F52 –– «сексуальная дисфункция»;

- F54 –– «психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, квалифицированными в других разделах».

Наиболее общеизвестным аналогом ПСР в соматической медицине является синдром вегетативной дистонии, которым злоупотребляют врачи общей практики. Такой подход приводит не только к хронизации состояния больных, неверии в благоприятный исход и компетенцию врача, но и негативному отношению к нему медицинского персонала.

Патогенез психосоматических расстройств

Патогенез ПСР складывается из многочисленных факторов:

· неспецифической наследственной и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;

· наследственной предрасположенности к психосоматическим расстройствам;

· изменений в центральной нервной системе, приводящих к нейродинамическим сдвигам;

· личностных особенностей;

· психического и физического состояния во время психотравмирующих событий;

· фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

· особенностей психотравмирующих событий.

Под первым фактором понимают пороки развития лимбических структур, отвечающих за нормальное функционирование висцеральных органов и систем.

Наследственная предрасположенность предполагает под собой свидетельства в пользу большей ранимости тех органов и систем, психосоматическая патология которых наблюдается в семейном анамнезе из поколения в поколение (например: ЯБЖ).

Нейродинамические сдвиги способствуют накоплению аффективного возбуждения и повышению вегетативной реактивности организма, что способствует избыточной лабильности и подавлению саморегулирующих механизмов соответствующей висцеральной системы, возникает ее относительная независимость от высшей нервной деятельности.

Существует несколько подходов описания личностных особенностей, ответственных за возникновение ПСР. Сточки зрения личностной теории каждому типу личностных особенностей соответствует своя нозологическая форма. Так, например, у стеничного, целеустремленного, ответственного, гиперработоспособного человека, как правило развивается ИБС, а у лиц, склонных к истероидным реакциям, инфантильных, зависимых –– бронхиальная астма (БА). С другой точки зрения ПСР наиболее часто возникают у лиц с низким порогом чувствительности к раздражителям, высокой интенсивностью реакций на внешние раздражители, трудностью адаптации к новым впечатлениям, высокой зависимостью от мнения окружающих, низкой самооценкой, преобладанием отрицательных эмоций. Таких людей отличает замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, сенситивность, склонность к легкому возникновению фрустраций, преобладание отрицательных эмоций над положительными, невысокий уровень интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью и установкой на достижения высоких результатов.

Психическое и физическое состояние во время действия психотравмирующих событий определяет порог чувствительности к раздражителям. Например, сниженный фон настроения снижает порог болевой чувствительности и болезнь воспринимается острее. Утомление или наличие сопутствующей патологии также предполагают к негативным последствиям воздействия психотравмирующей ситуации.

Немаловажную роль в формировании порога играют фон неблагоприятных семейных и профессиональных обстоятельств.

Особенностью психотравмирующей ситуации является ее характер. Не каждое стрессовое воздействие может привести к формированию ПСР. Обязательным условием является сила воздействие, превышающее порог адаптивности для данного индивидуума. В противном случае адаптационные резервы компенсируют патогенетическое влияние. Например: при тренировке мышечной массы необходимо, чтобы нагрузка вызывала повышение частоты сердечных сокращений более 120 ударов в мин в течение более 3-х минут.

ПСР могут вызвать запредельные по силе события, превышающие адаптационный резерв организма, или надпороговые стимулы меньшей интенсивности, но при длительной экспозиции. Например: служащего ежедневно вызывает директор и обещает уволить завтра.

Теоретические концепции психосоматической медицины:

1. Психоаналитическое или психодинамческое направление.

2. Теория Мичерлинха и Шура десоматизаии и ресоматизации.

3. Характерологическая теория.

4. Психосоматическая концепция Александера.

5. Концепция алекситимии.

6. Нейроэндокринная теория (Кэнона и Селье).

7. Нейродинамическое.

8. Целостный подход.

9. Ряд различных эмпирических теорий.

1. Психоаналитическое или психодинамческое направление базировались на работах З. Фрейда (1924) «Печаль и меланхолия» и Й. Брейера «Исследование истерии» (1895), где была обоснована конверсия психического в соматическое (Например: истерическая слепота, глухота, двигательные нарушения). Длительное время психоаналитики разрабатывали проблему с учетом того, что в основе соматических нарушений лежат эмоциональные нарушения, но делали это опосредованно и в теориях возникновения психосоматических расстройств, которые они выдвигали эмоции лишь упоминались.

2. Теория десоматизации, объясняющая возникновение ПСР (M. Shur, 1953), рассматривает психосоматическое реагирования детей на разных возрастных этапах и отмечает, что в раннем детстве ребенок на психотравмирующее воздействие чаще реагирует соматически за счет недостаточности «Я». С возрастом роль «Я» возрастает, и у взрослого реже отмечается соматовегетативное реагирование на те или иные травмирующие воздействия, т.е. те или иные эмоциональные нарушения меньше сопровождаются у него соматическими изменениями. При ресоматизации дизонтогенез различного плана способствует возврату на более ранний тип реагирования и взрослый человек реагирует на те или иные воздействия как ребенок, соматическими расстройствами (Например: вместо реакции раздражения или слез ¾ возникают боли в области сердца).

3. Характерологическая теория ПСР ¾ это теория акцентуации личности, представленная К. Леонгардом (1981) и А.Е. Личко (1983), описывающая взаимосвязь между изменениями личности и соматическими нарушениями. Одна из наиболее популярных в настоящее время. Существуют многочисленные модели определения предрасположенности к той или иной группе патологий: по группам крови, по типам темперамента (Например: холерики более склонны к заболеваниям верхней части желудочно-кишечного тракта, сангвиники ¾ к заболеваниям сердечно сосудистой системы и т.д.). Наиболее разработанным в этом плане является тип личности А ¾ патахарактерологическая концепция больных с артериальной гипертензией.

4. Психосоматическая концепция Ф. Александера. Ф. Александер со своими сотрудниками в Чикагском институте психоанализа занимались проблемой ПСР и их психотерапевтического лечения. Ими были описаны несколько стереотипов реакции личности на те или иные события, с развитием соответствующих соматических заболеваний. Позже, психоаналитик F.Dunbar (1954) выделила 11 типов личности и выдвинула теорию возникновения психосоматических расстройств на основе этого. В число этих типов личности входили: язвенный, сердечный, артрический и т.д. И та, и другая теория базировались на одном из факторов, который способствует возникновению психосоматических расстройств, не говоря об эмоциональных проявлениях, на роли личностных особенностей того или иного индивидуума в возникновении соматических расстройств в ответ на психотравмирующее воздействие.

Психоаналитическое и психодинамическое (З. Фрейд, Ф. Александер), направление, позволившее впервые обратить внимание на конверсию (перенос) психических переживаний на соматический орган, что соответствует истерическим, конверсионным и соматоформным расстройствам по современной классификации. Патогенная роль при этом отводится развивающейся в детстве внутренней психической конфликтности, которая не осознается и вытесняется из сознания в последующие периоды жизни. Под влиянием же неблагоприятных социально-психологических факторов эти ранние подсознательные комплексы вскрываются и создают дополнительные внутренние переживания.

Еще в начале века один их последователей З. Фрейда Вильгейм Райх интуитивно и эмпирически, на основании клинических наблюдений выдвинул теорию «мышечного панциря» и отождествил его с панцирем характерологическим. Согласно ей, психические процессы и черты характера имеют свои физические эквиваленты, проявляющиеся в походке, жестах, мимике, позе. Универсальным отражением подавления эмоций является мышечная ригидность, или мышечный «панцирь». Расслабление (или «распускание», по В. Райху) этих зажимов освобождает блокированную энергию, способствует лучшей самореализации

5. В последнее время получила развитие теория алекситимии (P. Sifneos, 1973). Это теория «недостаточной вербализации эмоций». Было отмечено, что больные, страдающие ПСР, не могут описать свои эмоциональные состояния. Они не в состоянии охарактеризовать свои болезненные проявления в достаточной степени полно и это, по предположению автора теории, является признаком, позволяющим установить наличие психосоматических расстройств, т.е. подтверждает в какой-то мере диагноз.

6. Нейроэндокринная теория (Кэнона и Г. Селье). Кроме того, существует теория «утраты значимых для индивида объектов» (H. Freyberger, 1976 г.), которая подчеркивала роль психотравмы в генезе соматических расстройств. Вообще психоаналитики отмечали роль выраженной, массивной психотравмы (в связи с потерей родственника, близкого человека, защитника, любимого человека), т.е. травмы, которая, по их мнению, оказывала достаточно сильное влияние на личность и способствовала возникновению отрицательных эмоций и, соответственно, психосоматических расстройств. Нейроэндокринное (Кэннон, Г. Селье) направление в виде учения об общем адаптационном стрессе также способствовало пониманию патогенеза психосоматических расстройств, т.к. под влиянием любого стрессора организм отвечает первоначальной реакцией тревоги с возбуждением системы гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников и выбросом в кровь соответствующих гормонов. В результате сложных нейрогуморальных воздействий происходят изменения в сердечно-сосудистой системе, слизистой пищеварительного тракта, в коже и других органах. Особенно значительными эти изменения будут в фазах тревоги и истощения.

7. Нейродинамическое (И.П. Павлов, И.М. Сеченов, Анохин) направление внесло существенный вклад в теоретическое обоснование психосоматической медицины в виде учения об условных рефлексах и опытам по «экспериментальным неврозам» и животных. Им удалось с большой убедительностью доказать появление биологических и соматических изменений различного уровня и характера под влиянием чисто психических факторов. Эта теория наглядно иллюстрирует влияние ускоряющегося ритма жизни на формирование ПСР. Например: обезьяна, наделенная функциями лидерства быстрее седела, у нее появлялись признаки атеросклероза и повышение артериального давления.