2018-02-20
878
| Виды спортивных травм | Виды спорта | Дифференциальная диагностика |
| 1 | 2 | 3 |
| Привычный вывих плеча | Теннис, волейбол, плавание, метание | Плечелопаточный периартрит |
| 1 | 2 | 3 |
| Тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча | Тяжелая атлетика, единоборства, волейбол, теннис, плавание, метание | Отрыв сухожилия, бурсит (следует помнить о частом сочетании с тендинитом), инфекционный тендосиновит (чаще на руке; боль при пальпации и отечность располагаются вдоль сухожильного влагалища, а не в точке прикрепления к кости). |
| Разрыв мышечной капсулы плечевого сустава | Спортивные единоборства, баскетбол | Патология сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, кальцификация, частичные или полные разрывы, воспаление); • поражение ключично-акромиального сустава (дегенеративное, но обычно связанное с травматизацией области сустава); • диффузное поражение капсулы сустава; • поражение субакромиальной сумки и комплексное вовлечение структур, расположенных под акромионом (субакромиальный синдром). |
| Латеральный и медиальный эпикондилит плечевой кости | Велоспорт | Отрыв сухожилия Бурсит (следует помнить о частом сочетании с тендинитом) Инфекционный тендосиновит (чаще на руке; боль при пальпации и отечность располагаются вдоль сухожильного влагалища, а не в точке прикрепления к кости). |
| 1 | 2 | 3 |
| Повреждение локтевой коллатеральной связки локтевого сустава | Теннис, бадмингтон, метание | |
| Перелом ладьевидной кости запястья | Бокс и др. контактные виды спорта | Асептический некроз ладьевидной кости запястья (болезнь Прайзера) |
| Спондилолиз, спондилолистез | Сложно-координационные виды спорта, тяжелая атлетика, танцы | Гипермобильный синдром, а нкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), аномалия |
| Повреждения межпозвонковых дисков | Практически все виды спорта | артроз фасеточных суставов, миофасциальный болевой синдром, стеноз позвоночного канала, остеопороз, опухоли или метастатический процесс, отраженные боли в связи с гинекологическими и гастроэнтерологическими заболеваниями |
| Повреждение передней крестообразной связки | Все виды спорта, связанные с ротацией голени, прыжки | Ушибы, внутрисуставные переломы, повреждения мениска |
| Повреждения задней крестообразной связки | Все виды спорта, связанные с ротацией голени, прыжки | Ушибы, внутрисуставные переломы, повреждения мениска, моноартриты |
| Разрыв латерального и медиального менисков | Все виды спорта | Разрыв капсулы и связочного аппарата, ушибы, внутрисуставные переломы, менископатия, менискоз, киста мениска. |
| Передний большеберцовый синдром | Бег, прыжки, прыжки в воду | Воспалительный процесс, ушибы, миофасциальные боли |
| Тендинит ахиллова сухожилия | Бег прыжки, прыжки в воду, танцы | Отрыв сухожилия, бурсит, инфекционный тендосиновит, плоскостопие и периартикулярные поражения, «маршевые» переломы плюсневых костей, пяточной кости, частичные разрывы коллатеральных связок голеностопного сустава |
| 1 | 2 | 3 |
| Подошвенный фасциит | Бег, прыжки, танцы | Усталостный перелом пяточной кости, плоскостопие |
| Повреждение связок голеностопного сустава | Бег, прыжки | Плоскостопие, ревматоидный артрит, подагра и др. |
Вопросы для самоконтроля
- Какие существуют стадии патологической перестройки костной ткани?
- Что относится к проявлениям хронического физического перенапряжения мышц у спортсменов?
- У атлетов какой квалификации чаще набдюдаются заболевания ОДА?
- Какие общие заболевания и нарушения предрасполагают к возникновению спортивных травм?
- Какие факторы способствуют возникновению травм у спортсменов?
- В чем заключается опасность хронических микротравм?
- Сколько категорий имеется для характеристики травм связок?
- Каков механизм повреждения связок голеностопного сустава?
- Какие симптомы характерны для повреждений боковых и крестообразных связок коленного сустава?
- Как можно диагностировать разрыв мениска?
- Каков механизм получения травмы «молоткообразный палец»?
- Как диагностируется разрыв ахиллова сухожилия?
- Какие специфические симптомы указывают на разрыв сухожилия длинной головки бицепса?
- Какие типы вывихов ключицы Вы знаете?
- Как можно диагностировать передний, задний и боковой вывихи плеча?
- Какова симптоматика вывиха предплечья?
- Вывихи каких костей чаще всего наблюдается при травме кисти?
- Какие типы вывихов бедра Вам известны?
- Что позволяет диагностировать вывих надколенника?
- Чем опасен полный вывих голени?
- Какие варианты вывиха стопы Вы знаете?
- Какие основные виды переломов Вам известны?
23. В чем заключаются клиника, диагностика и принципы лечения переломов?
- Как классифицируются переломы позвоночника?
- Какой симптом характерен при двустороннем переломе переднего полукольца таза?
Раздел 3. Черепно-мозговая травма
Как уже было указано выше, травмы при занятиях спортом составляют примерно 3% от их общего числа. Но доля черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в этих трех процентах составляет более 60%, а в некоторых видах спорта она доходит до 90% (спортивные единоборства, некоторые виды спортивных игр, в первую очередь – футбол и хоккей). Хотя часто эти травмы не опасны для жизни, тем не менее, они отражаются на общей и спортивной работоспособности атлета, нередко выводя его на длительный период из строя и требуя много времени для полного восстановления.
Черепно-мозговая травма – повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).
Травма черепа происходит либо вследствие удара в голову каким-нибудь предметом, либо вследствие падения самого потерпевшего на голову. Существует косвенный механизм травм, которые возникают при резком ускорении движения головы вследствие резкого ускорения движения туловища в любом направлении (рис. 84), что, по мнению некоторых авторов, и является основной причиной травм головного мозга.
Рис. 84. Косвенный механизм получения травм головного мозга
Травма черепа часто сочетается с повреждениями внутренних органов и особенно часто с переломами костей скелета. Тяжесть состояния больного определяется не столько собственного переломом костей черепа, сколько повреждениями мозга, оболочек мозга и сосудов, приводящими иногда к обширным и опасным для жизни кровоизлияниям.
Первичное (прямое) повреждение головного мозга при ЧМТ происходит в момент травмы и носит необратимый характер, адекватное лечение которого в условиях неотложной медицины вряд ли возможно.
Вторичное (опосредованное) повреждение возникает вследствие интракраниальных и экстракраниальных осложнений и может быть уменьшено или предотвращено адекватной терапией. Это повреждение может быть обусловлено гипоперфузией (артериальная гипотензия, повышение внутричерепного давления), гипоксией, гипергликемией или развивающимся после первичного повреждения судорожным синдромом. В отличие от первичного повреждения вторичное обратимо.
В патогенезе ЧМТ, помимо прямого механического воздействия на череп и мозг, имеют значение так называемый противоудар (ушиб головного мозга о костные и оболочечные образования внутри черепа – рис. 85) и гидродинамический удар (связанный с перемещением жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве). В результате механического воздействия нарушается коллоидное равновесие в нервных клетках, что приводит к набуханию синапсов и блокаде афферентных и эфферентных нервных импульсов (развивается функциональная асинапсия). В местах повреждения нервной ткани высвобождаются кинины, биогенные амины, продукты гемолиза излившейся крови, которые приводят к отеку и набуханию головного мозга и определяют клиническое течение.
Рис. 85. Механизм ушиба головного мозга при противоударе
ЧМТ классифицируют по следующим признакам:
1. По тяжести –
• легкая (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени);
• средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести);
• тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга).
К легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени; к средне-тяжелой – ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга; к тяжелой – ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.
2. По характеру и опасности инфицирования –
• закрытая: травмы без повреждения мягких тканей головы, раны, не проникающие глубже апоневроза, переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза;
• открытая: повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и/или ушной ликвореей;
• проникающая: с повреждением твердой мозговой оболочки;
• непроникающая: без повреждения твердой мозговой оболочки.
- В современной клинической классификации острой ЧМТ (Коновалов А.Н. и др., 1992) выделяют следующие ее основные формы:
• сотрясение головного мозга;
• ушиб мозга легкой степени;
• ушиб мозга средней степени;
• ушиб мозга тяжелой степени;
• диффузное аксональное повреждение мозга;
• сдавление мозга;
• сдавление головы.
ЧМТ свойственна определенная последовательность развития и исчезновения посттравматических изменений, что указывает на наличие разных периодов в ее течении. Выделяют три базисных периода в течении травматической болезни головного мозга:
1) острый;
2) промежуточный;
3) отдаленный.
Острый период – промежуток времени от момента повреждающего механического воздействия на головной мозг с внезапным расстройством его функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего.
Промежуточный период – период времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации.
Отдаленный период – период клинического выздоровления либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний.
ЧМТ может наблюдаться в любом виде спорта, но особенно опасными являются такие спортивные специализации как бокс во всех разновидностях, включая восточные единоборства, футбол, хоккей, регби, американский футбол, баскетбол, бейсбол, горные лыжи и чаще всего проявляется сотрясением и ушибом головного мозга легкой и средней степени. Применительно к практическим задачам спортивной медицины в США принято выделять 3 категории сотрясения головного мозга:
1) сотрясение мозга первой категории;
2) сотрясение мозга второй категории;
3) сотрясение мозга третьей категории.
Любое сотрясение мозга вызывает нарушение мозгового кровотока, который приводит к ишемизации, либо увеличению васкуляризации клеток головного мозга, к их повышенной чувствительности и повреждению. В результате травмы происходит преимущественно диффузное аксональное повреждение. В результате механической деформации возникает повреждение длинных аксонов (аксон – отросток нервной клетки, по которому нервные импульсы идут от тела клетки к иннервируемым органам и другим нервным клеткам), которые связывают корковые отделы с подкорковыми и стволовыми структурами, и сопровождающих их мелких сосудов. В зависимости от тяжести травмы возможен широкий спектр расстройств от легкой спутанности и кратковременной потери сознания (при сотрясении головного мозга) до длительной комы.
С чем это связано? Во-первых, повреждение аксонов вызывает нарушение аксонального транспорта, отек, и лизис аксонов с последующей их дегенерацией. Во-вторых, высвобождение возбуждающих нейромедиаторов из их окончаний вызывает повреждение нейронов, с которыми эти аксоны контактируют. Одновременно происходит массивный выброс возбуждающих аминокислот, что в сочетании с гипоксией усугубляет энергетический дефицит. После травмы наблюдается изменение функции мозга, причем в это время мозг особо чувствителен к повторной травме.
Органные изменения головного мозга выявляются по данным компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга. Наиболее важным методом диагностики при ЧМТ, является КТ, которая помимо выявления внутричерепных гематом и очагов ушибов позволяет визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека и набухания мозга, его дислокацию, а также оценивать эффект лечебных мероприятий при повторных исследованиях. Большинство сотрясений мозга, не могут быть обнаружены с помощью МРТ или КТ, поэтому целесообразно использовать оба этих методов диагностики. МРТ дополняет КТ, в частности, в визуализации мелких структурных изменений при диффузном аксональном повреждении. МРТ также выявляет изоплотностные гематомы, позволяет дифференцировать различные виды отека мозга, а, следовательно, и более адекватно строить лечебную тактику.
По мнению зарубежных исследователей даже легкое сотрясение мозга у спортсменов сопровождается нарушениями биопотенциалов головного мозга на фоне проб, проводимых во время электроэнцефалографии, и свидетельствует о долгосрочных функциональных изменениях.
Сотрясение мозга первой категории: спортсмен находится в состоянии легкой растерянности, не может сосредоточиться. После сотрясения мозга симптомы могут быть достаточно тонкими и могут остаться незамеченными спортсменом, медицинским персоналом или тренером. Многие тренеры и другой персонал команды не подготовлены к ранней диагностике мягкой ЧМТ и поэтому не могут поставить точный диагноз травмы, когда это непосредственно произошло. Игроки неохотно сообщают о различных симптомах из-за страха, что они будут отстранены от игры, и это может поставить под угрозу их статус в команде или их спортивную карьеру. Большинство спортсменов, которые перенесли первоначальное сотрясение мозга можно восстановить полностью, исключив раннее возвращение в контактные виды спорта. После травмы наблюдается изменение функции мозга, которое может продлиться от 24 ч до 10 сут. В это время мозг особо уязвим к повторной травме. Спортсменов, которые перенесли длительную потерею сознания, следует немедленно доставить в клинику для более глубокой оценки их состояния. Оценка менее серьезной травмы проводится в ходе тщательного изучения неврологического и нейропсихологическогостатуса. В обязательном порядке должны быть отмечены: продолжительность симптомов, наличие или отсутствие посттравматической амнезии и факт потери сознания. Может вернуться к игре, когда симптомы исчезнут (в течение 20 мин), если нет посттравматической амнезии. При повторном сотрясении мозга рекомендуется вернуться к занятию спортом, если симптомы исчезли в течение 1 нед. Если наблюдалась посттравматическая амнезия менее 30 мин и не было потери сознания, спортсмен может вернуться к занятию спортом, после исчезновения симптомов, но не ранее чем через неделю.
Сотрясение мозга второй категории: спортсмен находится в состоянии растерянности, дезориентирован, наблюдаются явления амнезии. В клинической картине наблюдается посттравматическая амнезия продолжительность которой составляет от 20 мин до 24 ч, возможна потеря сознания менее 5 мин. Вопрос о возвращении к спортивной деятельности оценивается на основании клинических симптомов и результатов обследования. Спортсмен может вернуться к спортивной деятельности, если симптомы исчезли в течение 1 нед. При повторной травме возращение к спортивной деятельности возможно через месяц при условии, что симптомы исчезли в течение недели. Отсутствие вышеперечисленных симптомов в течение недели позволяет вернуться к спортивной деятельности, при условии, что у спортсмена в недавнем прошлом не было сотрясений мозга, относящихся к 1 категории. В этом случае возвращение к спортивной деятельности возможно не ранее, чем через 2 нед.
Сотрясение мозга третьей категории: спортсмен теряет сознание. Основными симптомами сотрясения мозга в соответствии с Согласованным заявлением, принятым 3-й Международной конференцией по Сотрясению мозга в спорте, 2008 г., являются: симптомы соматические (например, головная боль), когнитивные (например, ощущение «как в тумане») и/или эмоциональные симптомы (например, лабильность); физические признаки (например, потеря сознания, амнезия); поведенческие изменения (например, раздражительность); когнитивные нарушения (например, замедление времени реакции); нарушение сна (например, сонливость). Клинические симптомы посттравматической амнезии сохраняются более 24 ч и сочетаются с потерей сознания более 5 мин.
Важным признаком для дальнейшего прогноза служит длительность и тяжесть бессознательного состояния. В оценке клинического статуса предложена Шкала оценки тяжести комы Глазго (табл. 4), которая позволяет количественно охарактеризовать некоторые критерии нервной деятельности пострадавшего и на основании этого установить тяжесть коматозного состояния.
Наиболее важной для тренера и преподавателя физической культуры является легкая ЧМТ, так как состояние пострадавших с этим видом повреждений часто остается недооцененным и атлет преждевременно (до полного восстановления) приступает к спортивной деятельности. Научно установлено, что пока сохраняются метаболические нарушения ЦНС может быть более восприимчива к травме (даже очень легкой, минимальной). Повторная травма в этот период приводит к синдрому повторного сотрясения, обеспечивая основу развития отдаленных последствий нейротравмы, прежде всего в виде преждевременной атрофии головного мозга. Это состояние характеризуется снижением умственной и физической деятельности.
Таблица 4
