Пищеварения и всасывания

ВСЕРОССИЙСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО НЕПРЕРЫВНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ

  

 

Ю.Н. Лященко, И.В. Маев, А.Б. Петухов, В.В. Киселев 

       

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НАЗНАЧЕНИЯ

МЕТАБОЛИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ 

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Под общей редакцией

 профессора Ю.Н. Лященко

Учебно-методическое пособие

МОСКВА

2007

      

 

 Учебно-методическое пособие разработано сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой – доктор мед. наук, профессор И.В. Маев), НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (директор – доктор мед. наук, профессор М.Ш. Хубутия): профессор, доктор мед. наук Ю.Н. Лященко, профессор, доктор мед. наук И.В. Маев, доцент, доктор мед. наук А. Б. Петухов, врач-трансфузиолог В.В. Киселев.

Развитие технологий и расширение производства жидких питательных смесей, пригодных для перорального и/или зондового применения в качестве дополнительного или единственного способа питания как у здоровых лиц, так и у широкого контингента больных и пострадавших. Большой положительный опыт применения широкого ассортимента жидких смесей в практике клинического питания, основан как на теоретических знаниях, положенных в основу компонентного состава этих смесей, так и на практических результатах их применения в конкретных клинических ситуациях.

     Основная цель учебно-методического пособия – предоставить для студентов лечебных факультетов и врачей курсов повышения квалификации современные представления о компонентном составе метаболически ориентированных питательных смесей, механизмах воздействия на состояние питания и клинических показаниях при патологии внутренних органов.

 

 

Рецензенты:

 

чл.-корр. РАМН, профессор А.И. Салтанов – заведующий отделением анестезиологии-реанимации НИИ детской онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

 

профессор, доктор мед. наук А.В. Погожева – заведующий отделением сердечно-сосудистой патологии ГУ НИИ питания РАМН.

 

© Ю.Н. Лященко, И.В. Маев, А.Б. Петухов, В.В. Киселев - 2007.

© Ю.Н. Лященко - оформление и иллюстрации, 2007.

Метаболически ориентированные питательные смеси для энтерального (зондового) питания, а также применяемые при естественном (пероральном) питании включают компоненты, необходимые для функционирования организма в условиях нарушенного метаболизма при различной патологии внутренних органов - легких, почек, печени, нарушении пищеварения и всасывания, сахарном диабете, критических состояниях.

 

 

 

Рис.1.

 

ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

ПРИ РАЗВИТИИ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Состав питательных смесей для больных с легочной недостаточностью основывается на том, что дыхательный коэффициент (отношение поглощения кислорода к образованию углекислоты при окислении 1 ккал нутриента) минимален для липидов и составляет - 0,7, по сравнению с белком - 0,8 и, углеводами - 1,0.

Если в рационе существенно повышено содержание углеводов (или в парентеральном питании применяется одна глюкоза), глюкоза превращается в липиды с поглощением энергии, при этом дыхательный коэффициент достигает 8,7 (схема 2). Поэтому в питательных смесях, содержание жира повышено до 64,0 г/л (Нутриен Пульмо, Нутритек, Россия) - 91,1 г/л (Росс Эбботт Лэбораторис, США), что составляет (41- 58% от общей энергоемкости рациона) (Рис. 2). При этом содержание углеводов соответственно снижено до 60,0 –105,7 г/л (24,4 - 28,1% от общих ккал).

 

 

 

ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

 

Важной особенностью питательных смесей при сахарном диабете прежде всего является снижение количества углеводной составляющей до 80,0 г/л (Нутрикомп АДН Браун Диабет, B/Braun, Германия, Рис. 4.), до 93,7 г/л (Glucerna, Росс, Эбботт лэбораториз, CША) (Рис. 3). Однако общее количество углеводов Nutrilan diabetes (Нутрихем, Германия) составляет 137,6 г/л, а в смеси Клинутрен Диабет (Нестле, Швейцария) - 145 г/л. Общим для всех питательных смесей этой группы является отсутствие моносахара - глюкозы, источником углеводов являются мальтодекстрин, крахмал и фруктоза в различных сочетаниях, а также пищевые волокна (14,1-15 г/л). В смеси Нутриен Диабет (Россия) пищевые волокна представлены пектином (1%) и кристаллической микроцеллюлозой (0,5%).

Некоторые смеси включают условно-незаменимые нутриенты – L-карнитин и таурин, а также М – инозитол (Glucerna, Росс, США). Считается, что поскольку молекулы глюкозы и М-инозитола структурно похожи, они конкурируют за проникновение в клетку. У больных сахарным диабетом отмечаются повышенные потери М-инозитола с мочой, что и приводит к развитию дефицита, являющегося одной из причин развития нефро- и нейропатии.

 

ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ПРИ РАЗВИТИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПИЩЕВАРЕНИЯ И ВСАСЫВАНИЯ

В условиях изменения количества ферментов или их активности в полости кишки, в зонах пристеночного и/или мембранного пищеварения, при расстройствах микроциркуляции имеет место нарушение превращения полимеров в мономерные соединения, транспортируемые из энтеральной во внутреннюю среду. Это положение явилось основой для разработки состава специальных питательных смесей для пациентов с недостаточностью процессов пищеварения. Компоненты таких смесей должны быть представлены веществами, требующими минимальных затрат для превращения их в легко транспортируемые формы.

Питательные смеси, состоящие только из мономеров имеют высокую осмотичность, которая является угнетающим фактором поступления нутриентов из полости тонкой кишки во внутреннюю среду. Поэтому наиболее приемлемыми компонентами состава смесей этой категории явились частично-гидролизованные белки, олигосахариды, среднецепочечные триглицериды.

Снижение количества липидов до 5 - 11 г/л (Criticare HN - Мид Джонсон, США; Vital HN - Росс, США; Рeptison - Hутриция, Швейцария), что составляет 4,5 - 9% от общей калорийности питательной смеси.

Распределение азотистых компонентов по молекулярным массам в гидролизате лактальбумина - белковом компоненте смеси Survimed OPD (Фрезениус, Германия) представлена на Рис. 5.

 

Поскольку 85% гидролизата составляют олиго- и полипептиды (молекулярная масса от 500 до 5000) и лишь 15% - свободные аминокислоты, осмоляльность смеси невысока - 400 мосм/кг воды.

Общая характеристика питательных смесей этой группе представлена на Рис.5.

Следует особо остановиться на питательной смеси Пептамен (Нестле, Швейцария). Важной особенностью этой смеси является состав белка, представленного гидролизованными белками молочной сыворотки с уникальным распределением пептидов (Рис. 6.). 

Кроме того, в состав смеси включены таурин и карнитин. Необходимо отметить, что питательная смесь Пептамен обладает хорошим вкусом и является одной из немногих смесей данной группы, которая используется для перорального приема.

Питательная смесь Модулен IBD (Нестле, Швейцария), специально предназначенная для лечебного питания пациентов с воспалтительными заболеваниями толстой кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, псевдомембранозный колит) (Рис. 7.). Модулен IBD содержит уникальный полипептид - Transforming Growth Factor-?2 (TGF-Я2), который в естественном виде содержится в белке коровьего молока (казеиновая кислота). Трансформирующий фактор роста -?2 не искусственно добавленный ингредиент, его количество, содержащееся в Modulen IBD такое же, как в непастеризованном цельном молоке.

К данной группе можно отнести смеси, имитирующие состав химуса.