Органы женского малого таза

 

Прямая кишка
1. Скелетотопия: вверху - верхний край III крестцового позвонка; внизу - на 3 – 4 см ниже копчикового позвонка;
2. Отделы кишки:
а) тазовый;	расположен выше диафрагмы таза;
б) промежностный;	расположен ниже диафрагмы таза;
3. Части кишки:
а) ректосигмоидная;	надампулярная часть и конечный отдел сигмовидной кишки;
б) ампулярная;	самая широкая часть прямой кишки;
в) анальная;	промежностный отдел прямой кишки;
4. Синтопия: спереди – задняя стенка шейки матки, задний свод влагалища; сзади - позадипрямокишечная клетчатка, крестец, копчик;	брюшинная часть ампулы прямой кишки;
спереди – прямокишечно – влагалищная перегородка, задняя стенка влагалища	подбрюшинная часть прямой кишки;
латерально и вверху - клетчатка латеральных стенок таза; латерально и внизу – клетчатка седалищно – прямокишечных ямок;
Мочевой пузырь
1. Синтопия: спереди - предпузырные клетчатка и фасция, симфиз; сзади - тело и дно матки;   сзади - влагалище;   сверху и латерально - петли тонких кишок, сигмовидная кишка (слева), слепая кишка с аппендиксом (справа); снизу и билатерально - мышца, поднимающая заднепроходное отверстие;	брюшинный отдел таза; связь с маткой рыхлая; подбрюшинный отдел таза; связь с влагалищем и шейкой матки прочная;     основание мочевого пузыря;
2. Отношение к брюшине -  мезоперитонеальное;	отношение к брюшине зависит от степени наполнения его полости и состояния матки;
Уретра	короткая, длина около 3 см, прямолинейна, легко растяжима;
1. Начало (пузырное отверстие) - уровень нижнего края симфиза;   окончание – преддверие влагалища;
2.  Направление - сверху ® вниз и                сзади ® наперед;
3. Синтопия: спереди - висцеральная клетчатка и венозное сплетение; спереди - клитор; сзади - передняя стенка влагалища и уретро – влагалищная перегородка;	выше мочеполовой диафрагмы;   ниже мочеполовой диафрагмы; плотная перегородка прочно скрепляет уретру с влагалищем;
Тазовые отделы мочеточников
1. Протяженность - от пограничной линии таза до впадения в мочевой пузырь;
2. Части мочеточников:
а) пристеночная;
б) висцеральная;
3. Отношение к брюшине -    экстраперитонеальное;
4. Синтопия мочеточников: спереди - париетальная брюшина; сзади – наружная подвздошная артерия (справа), общая подвздошная артерия (слева);	уровень пограничной линии таза;
спереди - забрюшинная клетчатка, париетальная брюшина; сзади – внутренняя подвздошная артерия, начало маточной артерии; слева - прямая кишка;	уровень задней стенки таза;
спереди - параметральная клетчатка      (основание), маточная артерия,      передний листок широкой связки      матки; сзади – параметральная клетчатка        (основание), задний листок широкой связки матки; медиально - надвлагалищная часть шейки матки; латерально - параметральная клетчатка (основание), маточная артерия;	уровень полости таза;
спереди - мочевой пузырь (основание), клетчатка дна полости таза; сзади – передняя стенка влагалища;	предпузырный отдел мочеточника;
Матка
1.  Отделы:
а) дно;
б) тело;
в) шейка;	имеет надвлагалищную и влагалищную части;
2. Синтопия: спереди - мочевой пузырь; сзади – ампула прямой кишки, петли тонких кишок, верхний отдел прямокишечно – маточного пространства; сверху - петли тонких кишок, реже сигмовидная кишка; снизу - влагалище;
3. Положение в малом тазу - наклонное кпереди к главной продольной оси и к оси шейки матки;	anteversio; anteflexio;
4. Отношение к брюшине:
а) тело и перешеек матки – интраперитонеальное;
б) надвлагалищная часть шейки матки – интраперитонеальное;
в) влагалищная часть шейки матки – экстраперитонеальное;
5. Связки матки:
а)  фиксирующие:              лонно – маточные;              крестцово – маточные;              кардинальные;	проходят вдоль маточных артерий, содержат пучки гладких мышечных волокон;
б) поддерживающие:               широкие;                 круглые;	образуются при схождении заднего и переднего листков висцеральной брюшины (покрывают матку сзади и спереди); в их основании проходят: 1. мочеточник; 2. маточная артерия; 3. вены маточно – влагалищного сплетения; 4. ветви маточно – влагалищного нервного сплетения; содержат параметральную клетчатку; проходят от угла матки до внутреннего отверстия пахового канала;
6.  Кровоснабжение:
а) две маточные артерии;	бассейн внутренней подвздошной артерии;
б) две яичниковые артерии;	ветви брюшной аорты;
7. Венозный отток - по одноименным венам в систему внутренних подвздошных вен;
8. Иннервация - обширное маточно – влагалищное сплетение;	сплетение Франкенгейзера; продолжение нижнего подчревного сплетения;
9. Лимфатический отток:
а) в лимфоузлы по ходу подвздошных артерий, вен, нижней полой вены, аорты;
б) в лимфатические узлы крестца;
в) в паховые лимфатические узлы по ходу круглой связки матки;
Придатки матки
1.  Составные элементы:
а) яичники;
б) маточные трубы (фаллопиевые);
2. Связки яичника:
а) поддерживающая (воронко – тазовая);	место перехода широкой связки матки на брюшину латеральной стенки таза; содержит артерию и вену яичника; расположена на пограничной линии таза кпереди от мочеточника, достигает воронки маточной трубы;
б) собственная;	связывает маточный конец яичника с телом матки, расположена в толще широкой связки;
в) аппендико – яичниковая;
3. Концы яичника:
а) верхний (трубный);	обращен кверху;
б) нижний (маточный);	обращен книзу;
4. Поверхности яичника:
а) медиальная;	обращена в полость таза;
б) латеральная;	обращена к стенке таза;
5. Края яичника:
а) передний;	соединен с широкой маточной связкой посредством короткой брыжейки;
б) задний;	свободный; обращен к прямой кишке;
6. Отношение к брюшине - практически внебрюшинное;	покрытие брюшиной переднего края в области узкой брыжейки, остальная поверхность покрыта за счет зародышевого эпителия;
7. Синтопия: латерально - брюшина латеральной стенки таза; сзади - брюшина и бифуркация общей подвздошной артерии; медиально и вверху - петли тонких кишок, иногда аппендикулярный отросток; внизу – брюшина, подбрюшинная клетчатка, мочеточник, начало маточной артерии;
Маточная труба
1. Местонахождение - верхний край широкой маточной связки;	расположена между листками;
2. Отделы:
а) интерстициальный;	заложен в толще матки;
б) перешеек;	отдел сужен;
в) ампулярный;	отдел расширен, переходит в воронку;
г) воронка;	снабжена бахромками, примыкает к заднему краю яичника;
3.  Кровоснабжение - яичниковая артерия;
4. Венозный отток - по одноименным венам;
5.  Иннервация – маточно – влагалищное сплетение;	продолжение нижнего подчревного сплетения;
6.  Лимфатический отток - в лимфатические узлы по ходу подвздошных артерий, вен, нижней полой вены, аорты;
Влагалище
1.  Отделы:
а) маточный (шеечный);
б) промежностный;
2. Своды:
а) задний;	самый глубокий, граничит с маточно – прямокишечным карманом;
б) передний;
в) боковые (два)
3. Синтопия: спереди – мочевой пузырь и уретра, предпузырный отдел мочеточника; сзади - прямая кишка;	взаимоотношение плотное;
4.  Кровоснабжение:
а) маточные артерии;	верхние 2\ 3 влагалища;
б) внутренние срамные артерии;	нижняя 1\ 3 влагалища;
5. Венозный отток - по одноименным венам;
6. Иннервация – маточно – влагалищное сплетение;	нижний отдел нижнего подчревного сплетения;
7. Лимфатический отток:
а) в лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов, нижней полой вены и аорты;
б) в лимфатические узлы крестца;
в) в паховые лимфатические узлы по ходу круглой связки матки;

 

ОПЕРАЦИИ

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ	ПРИМЕЧАНИЯ
Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову – Селиванову	выполняют при переломах костей таза, повреждении тазовых органов, размозжении нижних конечностей, как профилактика шока при транспортировке пострадавших
1. Противопоказания - инфицирование мягких тканей на стороне выполнения блокады;
2. Положение больного - на спине;
3. Ввести 1 – 2 мл 0,25% раствора новокаина внутрикожно и подкожно в области передней верхней ости подвздошной кости;	вкол иглы на 1 см медиально от ости;
4. Провести иглу на 10 – 15 см спереди ® назад по крылу       подвздошной кости по направлению к       крестцово – подвздошному сочленению;	а) длина иглы 14 – 25 см; б) предпосылать струю новокаина движению иглы; в) срез иглы обращен к кости;
5. Ввести до 100 мл новокаина (дети) или до 400 мл новокаина (взрослые);	а) произойдет отслойка подвздошно – поясничной мышцы от кости; б) возрастет давление во внутритазовой гематоме с остановкой кровотечения из внутрикостных полостей; в) при повреждении тазовых органов добавить растворы антибиотиков; г) при двухсторонней блокаде ввести с каждой стороны до 60 мл (дети) или до 250 мл (взрослые);
6. Удалить иглу, обработать место вкола антисептиком, фиксировать стерильный марлевый шарик;
Оперативные доступы к клетчаточным пространствам таза
Дренирование предпузырного пространства по Напалкову
1. Показания - мочевые затеки и флегмоны предпузырной клетчатки;	результат ранения передней стенки мочевого пузыря;
2. Положение больного - на спине;
3. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия или   наркоз;
4. Выполнить вертикальный срединный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, произвести гемостаз;	от симфиза до уровня на 3 – 4 см ниже пупочного кольца;
5. Рассечь апоневроз белой линии живота, сместить пирамидальные и прямые мышцы билатерально;	с помощью крючков Фарабефаили эластичных держалок;
6. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в предпузырное клетчаточное пространство;	горизонтально и непосредственно над симфизом;
7. Сдвинуть кверху поперечную фасцию, предпузырные жировую клетчатку и фасцию;	тупым путем; обнажается передняя стенка мочевого пузыря (розовый цвет);
8.   Отслоить кверху поперечную складку брюшины и предбрюшинную жировую клетчатку;	с помощью марлевого тупфера у верхнего края мочевого пузыря;
9. Прошить мышечный слой мочевого пузыря двумя лигатурами;	по краям от разрыва стенки; лигатуры в качестве держалок; подтянуть переднюю стенку мочевого пузыря в операционную рану;
10. Наложить швы на мышечный слой раны мочевого пузыря;	отдельные узловые кетгутовые; слизистую оболочку не прошивать;
11. Ввести в предпузырное пространство два резиновых выпускника или две полихлорвиниловые трубки;	по одному дренажу справа и слева;
12. Сшить края прямых мышц живота до выпускников;	узловые кетгутовые швы;
13. Сшить края апоневроза белой линии живота до выпускников;	узловые шелковые швы;
14. Наложить швы на кожу до     дренажей;	узловые шелковые швы; дренажи вывести через верхний угол раны, удалить через 5-7 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);
Дренирование предпузырного пространства по Федорову
1.  Показания - мочевые затеки и флегмоны предпузырного пространства;	результат ранения передней стенки мочевого пузыря;
2. Положение больного – на спине;
3. Выполнить горизонтальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, произвести гемостаз;	на 2 – 2,5 см выше симфиза над медиальными отделами паховых связок;
4. Пересечь прямые и пирамидальные мышцы, апоневроз белой линии живота, сместить ткани вверх и вниз;	рассечение с помощью скальпеля, смещение с помощью крючков Фарабефа;
5. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в предпузырное клетчаточное пространство;	горизонтально и непосредственно над симфизом; рассекать вдоль кожной раны;
6. Сдвинуть кверху поперечную фасцию, предпузырную жировую клетчатку и предпузырную фасцию;	тупым путем; обнажается передняя стенка мочевого пузыря (розовый цвет);
7. Отслоить кверху поперечную складку брюшины и предбрюшинную жировую клетчатку;	с помощью марлевого тупфера у верхнего края мочевого пузыря;
8. Прошить мышечный слой мочевого пузыря двумя лигатурами;	по краям от разрыва стенки; лигатуры в качестве держалок; подтянуть переднюю стенку мочевого пузыря в рану;
9. Наложить швы на мышечный слой раны мочевого пузыря;	отдельные узловые кетгутовые; слизистую оболочку не прошивать;
10. Ввести в предпузырное пространство два резиновых выпускника или две полихлорвиниловых трубки;	по одному дренажу справа и слева;
11. Сшить края прямых и пирамидальных мышц животадо выпускников;	узловые П-образные кетгутовые швы;
12. Сшить края апоневроза белой линии живота до выпускников;	узловые П-образные шелковые швы;
13. Наложить швы на кожу до     дренажей;	узловые шелковые швы; дренажи вывести через латеральные углы раны, удалить через 5-7 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);
Дренирование пред- парапузырного пространства по Буяльскому – Mc Worter’ у	способ Буяльского – Мак Уортера выполняют при наличии признаков флегмоны через запирательное отверстие таза
1. Положение больного - на спине с отведенной нижней конечностью или как для промежностных операций;
2. Обезболивание - местная, перидуральная анестезия или наркоз;
3. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности бедра, произвести гемостаз;	отступить 2-4 см книзу и параллельно бедренно – промежностной складке; длина разреза 7-8 см;
4. Рассечь широкую фасцию бедра по ходу кожного разреза;	обнажаются продольно идущие приводящие мышцы бедра;
5. Раздвинуть промежуток между длинной приводящей и нежной мышцами;	с помощью крючков Фарабефа; обнажается короткая приводящая мышца;
6. Рассечь короткую приводящую мышцу в поперечном направлении;
7. Проникнуть через передне-нижний квадрант запирательного отверстия таза в предпузырную клетчатку, развести бранши инструмента;	тупым путем с помощью корнцанга у переднего края запирательного отверстия; инструмент прободает наружную запирательную мышцу, запирательную перепонку, внутреннюю запирательную мышцу;
8. Ввести в клетчатку дренажную трубку и резиновый выпускник;	удалить через 7-8 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);
	Способ по Буяльскому – Mc Worter’ ув модификации Фрумкина заключается в антеградном выведении дренажей на бедро через передне-медиальный квадрант запирательного отверстия таза со стороны его полости;
Дренирование предпузырного пространства по Куприянову	выполняют через мочеполовую диафрагму
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение для промежностной операции;
2. Обезболивание - местная анестезия или наркоз;
3. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижней лобковой и седалищной костей таза;	мошонку (у мужчин) или большую половую губу (у женщин) отвести максимально в противоположную сторону;
4. Рассечь наружную тазовую фасцию между седалищно – кавернозной и луковично - кавернозной мышцами;
5. Проникнуть в предпузырную клетчатку через глубокую мышцу промежности, развести бранши инструмента;	тупым путем с помощью корнцанга; направление инструмента снизу вверх с прижатием к внутренней поверхности лобковой кости;
6. Ввести в образованный канал дренажную трубку и резиновые выпускники;	удалить через 7-8 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);
Дренирование латерального клетчаточного пространства таза по Старкову – Kreiselburd’ у	способ Старкова –Крайзельбурда
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение для промежностной операции;
2. Обезболивание – наркоз;
3. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и двух листков поверхностной фасции в подвздошно – паховой области по Пирогову;	параллельно и выше паховой связки на 4 – 5 см от латерального края прямой мышцы живота до передней верхней подвздошной ости;
4. Произвести гемостаз;
5. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, расслоить волокна внутренней косой и поперечной мышц;
6. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в слой предбрюшинной клетчатки;	рассекать по ходу кожной раны;
7. Отделить париетальную брюшину от предбрюшинной клетчатки вплоть до linea innominata;	тупым путем; при отделении возможно опорожнение гнойных затеков подвздошной ямки и передней брюшной стенки;
8. Отделить париетальную брюшину от латеральной стенки таза ниже linea innominata, эвакуировать гнойный экссудат;	вскрывается латеральное пристеночное клетчаточное пространство таза;
9. Осмотреть мочевой пузырь, семенные пузырьки;	при наличии экссудата в предпузырном пространстве расширить операционный разрез медиально, рассечь прямую мышцу живота;
10. Выполнить полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий седалищный бугор медиально;	проникнуть в клетчатку седалищно – прямокишечной ямки; выполняют в случае панфлегмоны таза;
11. Удалить часть клетчатки, обнажить мышечный слой тазовой диафрагмы;	тупым и острым путем;
12. Выполнить прободение мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, и внутритазовой фасции, развести бранши инструмента;	с помощью корнцанга; проводить инструмент, прижимаясь к кости; направление снизу  ® вверх; повторное проникновение в подбрюшинный этаж таза;
13. Ввести в образованный канал дренажную трубку и резиновые выпускники;	контроль правильной установки дренажа провести через подвздошно – паховый оперативный доступ по Пирогову (контрапертура);
Дренирование ретроректального пространства по Федорову
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение для промежностной операции;
2. Обезболивание - наркоз;
3. Выполнить задний полукружной разрез кожи;	между копчиком и анальным отверстием; на 1 см кнаружи от наружного сфинктера прямой кишки;
4. Проникнуть через жировую клетчатку седалищно – прямокишечной ямки к нижней поверхности мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие;	обойти край наружного сфинктера прямой кишки; проникать тупым путем;
5. Расслоить мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие;	под контролем глаза с помощью бранш ножниц Купера или зонда Кохера;
6. Удалить гнойное содержимое, завести пальцы рук в полость прямой кишки и полость абсцесса;	исключить наличие дополнительных гнойных затеков;
7. Ввести в гнойную полость марлево – целлофановые дренажи или резиновые выпускники;	на всю глубину полости на срок 4 – 5 дней;
Дренирование параметральной клетчатки влагалищным доступом
1. Положение больной- на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение при влагалищных операциях;
2. Раскрыть широко влагалище зеркалами;
3. Захватить заднюю губу шейки матки, отвести к лону, обработать антисептиками задний свод влагалища;	с помощью пулевых щипцов; обнажается и становится доступным задний свод влагалища;
4. Рассечь слизистую оболочку заднего свода влагалища;	рассекать вплотную к шейке матки (опасность проникновения в маточно – прямокишечный карман);
5. Продвинуть корнцанг в сторону нижнего участка инфильтрата;	постепенно и осторожно тупым путем; расслоить клетчатку до ощущения плотной капсулы абсцесса;
6. Произвести пункцию гнойника под контролем пальца;	с помощью пункционной иглы;
7. Вскрыть капсулу гнойного инфильтрата, расширить отверстие для дренирования;	с помощью корнцанга;
8. Ввести широкую дренажную трубку с боковыми отверстиями в полость абсцесса;	после опорожнения содержимого; а) на внутреннем конце трубки установить крестовину (профилактика выпадения из полости); б) обвернуть влагалищную часть трубки марлевым тампоном  (профилактика излишнего погружения в полость); в) удалить дренаж после прекращения отделения экссудата;
9. Обрабатывать влагалище до полного закрытия кольпотомического отверстия;
Дренирование параметральной клетчатки брюшностеночным (экстраперитонеальным) доступом	в случае распространения гнойного процесса к передней брюшной стенке и отслойки от нее брюшины
1. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки над паховой связкой;	на 2 – 2, 5 см параллельно связке;
2. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, расслоить волокна подлежащих мышц;	осторожное расслоение над местом флюктуации;
3. Опорожнить гнойную полость;	увеличить дренажное отверстие браншами корнцанга; при обширном параметрите выполнить: а)  контрапертуру на противоположной стороне передней брюшной стенки; б) подслизистую кольпотомию заднего свода;
4. Установить дренажную трубку в опорожненную полость;
Дренирование тазового перитонита при влагалищном доступе
1. Положение больной - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение при влагалищных операциях;
2. Раскрыть широко влагалище зеркалами;
3. Захватить заднюю губу шейки матки, отвести к лону, обработать антисептиками задний свод влагалища;	с помощью пулевых щипцов; обнажается и становится доступным задний свод влагалища;
4. Захватить слизистую оболочку заднего свода по средней линии, подтянуть легко кпереди;	с помощью длинного зажима Кохера на 1 – 1,5 см ниже шейки; подтягивание обеспечит фиксацию свода;
5. Произвести пункцию свода иглой, набрать в шприц содержимое прямокишечно – маточного кармана;	игла достаточной длины с широким просветом;
6. Проколоть скальпелем задний свод и плотную капсулу абсцесса, эвакуировать содержимое;	капсула гнойной полости прилежит к слизистой оболочке влагалища; при сохранении нерасплавленной клетчатки между слизистой оболочкой и капсулой абсцесса клетчатку предварительно расслоить тупым путем (пальцем);
7. Ввести в гнойную полость дренажную трубку;	трубка с широким просветом и боковыми отверстиями; а) на внутреннем конце трубки установить крестовину (профилактика выпадения из полости); б) обвернуть влагалищную часть трубки марлевым тампоном (профилактика излишнего погружения в полость); в) удалить дренаж после прекращения отделения экссудата;
8. Обрабатывать влагалище до полного закрытия кольпотомического отверстия;
Операция при остром парапроктите	при локализации абсцесса в седалищно – прямокишечной ямке
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение для промежностной операции;
2. Обезболивание - наркоз;
3. Выполнить разрез кожи параллельно боковой окружности заднего прохода;	над максимальной выпуклостью абсцесса;
4. Раскрыть широко гнойную полость, эвакуировать содержимое, промыть раствором перекиси водорода;
5. Разъединить перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов;	тупым путем (пальцами рук);
6. Ввести в полость тампон с мазью Вишневского;	на всю глубину полости;

 

 

Контрольные вопросы

 

  1. Назовите париетальные клеточные пространства таза

1....2....3.....4.....5.....6.....

  2. Назовите висцеральные клеточные пространства таза

  1....2.....3.....4.....5.....

  3. Назовите этажи малого таза

  1....2.....3.....

  4. Первый этаж таза заключен между

  1....2.....

  5. Второй этаж таза заключен между

  1....2.....     

  6. Третий этаж таза заключен между

  1.....2.....

  7. Органы малого таза кровоснабжаются из бассейна артерии

  1.....    

  8. Пристеночные образования малого таза кровоснабжаются из

бассейна артерии

  1.....

  9. Позадипрямокишечное клеточное пространство находится между

фасциями

 1.....2.....

10. Переднепрямокишечное клеточное пространство заключено

между

  1.....2.....

11. Предбрюшинное клеточное пространство мочевого пузыря

заключено между

  1.....2.....

12. Предпузырное клеточное пространство мочевого пузыря

заключено между фасциями

  1.....2.......

13. Прямая кишка кровоснабжается из бассейнов артерий

1......2......

14. Венозный отток от прямой кишки осуществляется в системы

1......2......

15. Взаимоотношение мочеточника   и яичковой (яичниковой)

артерии на уровне пограничной линии малого таза таково,

что спереди лежит _________________________, а сзади

_________

16. Взаимоотношение мочеточника и яичковой (яичниковой)

артерии в широкой связке матки таково, что спереди лежит

_________________________, а сзади _______________________

17. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и введении в него

контрастного вещества последнее обнаруживается в

1......2......

18. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря и введении в

него контрастного вещества последнее обнаруживается в

  1......2......

19. При обнаружении мочевого затека в околопузырное клеточное

пространство при разрыве мочевого пузыря необходимо

вскрыть пространство через ________________________________

20. Внутритазовая фасция представляет собой продолжение

_________________________ фасции забрюшинного пространства

21. По взаимоотношению с брюшиной тело матки находится

___________________, а шейка матки _________________________

22. По взаимоотношению с брюшиной прямокишечно-сигмовидный

отдел прямой кишки находится _________________, ампулярный

отдел: вверху ________________, внизу _______________________,

  промежностный отдел ______________________________________

23. Лимфоотток от прямой кишки осуществляется в лимфатические

узлы по ходу следующих кровеносных сосудов сначала:

1.....2......3......., в дальнейшем 1......2.......3......

24. Инервацию прямой кишки осуществляют следующие сплетения:

1.....2......3......

25. По взаимоотношению с брюшиной мочевой пузырь находится

1.......

26. При надлобковой пункции мочевого пузыря игла проходит

следующие анатомические образования:

1.....2.....3.....4.....5.....6......7......8......9.......

27. Надлобковая пункция мочевого пузыря производится с целью

1......

28. Высокое сечение мочевого пузыря производится с целью

1.....2.....3......

29. Черезпузырная простатэктомия может производится в два

этапа:

1.....2.....

30. Обнаружить кровь в полости малого таза при разрыве

маточной трубы в случае внематочной беременности можно

прежде всего путем _______________________________________

31. Обнаружить содержимое в полости малого таза у мужчин при

травме мочевого пузыря или прямой кишки можно прежде всего

путем ____________________________________________________

32. Венозный отток от правого яичка осуществляется в __________

______________, от левого в ________________________________

33. Послойное строение оболочек яичка включает последовательно

1......2......3......4......5......6......7......

34. Послойное строение области промежности снаружи кнутри

включает

1......2.......3......4......5......6.......     

35. Основу мочеполовой диафрагмы составляет __________________

мышца

36. Основу тазовой диафрагмы составляет ______________________

мышца

37. Инервацию области промежности осуществляют

1......2......

38. Кровоснабжение области промежности осуществляют артерии:

1......2......    

39. Цель операции по поводу полного околокишечного свища

состоит в

1......2......

40. В результате операции Винкельмана или Бергмана по поводу

водянки яичка секретируемая жидкость будет всасываться 

преимущетвенно в _________________________________________

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

  ЗАДАЧА № 1: В травматологическое отделение доставлен пострадавший во время автодорожной аварии. При обследовании был выставлен диагноз: "перелом костей таза". Укажите, какие кости, мышцы и связки участвуют в образовании малого таза, какой отдел малого таза страдает чаще? Чем объяснить большую кровопотерю при переломах костей таза? Назовите этапы выполнения внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову.

 

ЗАДАЧА № 2: В травматологическое отделение доставлен больной с диагнозом:"перелом костей таза с повреждением мочевого пузыря". На третьи сутки возникла флегмона предпузырного пространства. Укажите, с каким клетчаточным пространством сообщается предпузырное клетчаточное пространство. Какие пристеночные клетчаточные пространства находятся в полости малого таза? Назовите разрезы передней брюшной стенки для вскрытия флегмоны, этапы создания контрапертуры по Буяльскому-Мак Уортеру в модификации Фрумкина.

 

ЗАДАЧА № 3: В гинекологическое отделение поступила больная с диагнозом:"пиосальпинкс". Назовите, воспаление какой клетчатки возникло при данном заболевании? Какие вы знаете висцеральные клетчаточные пространства? Укажите пути распространения гноя из полости малого таза. Какие разрезы и контрапертуры производят при флегмонах боковых клетчаточных пространств?

 

ЗАДАЧА № 4: В проктологическое отделение поступил больной с подозрением на заболевание прямой кишки. При пальцевом обследовании - прямая кишка фиксирована, по задней стенке пальпируется возвышение, при пункции получен зловонный гной. Укажите, какие клетчаточные пространства располагаются в этой области? Перечислите разрезы для вскрытия гнойников данного клетчаточного пространства.

 

  ЗАДАЧА № 5: Во время экстирпации матки при перевязке маточной артерии был поврежден правый мочеточник. Укажите взаимоотношения между мочеточником и маточной артерией. Могло ли это привести к повреждению мочеточника? Назовите оперативные доступы (брюшностенные и влагалищные), применяемые в акушерстве и гинекологии.

 

ЗАДАЧА № 6: В гинекологическое отделение доставлена больная с предполагаемым диагнозом:"внематочная беременность". Решено выполнить диагностическую пункцию. Укажите, где в первую очередь должна скопиться кровь при разрыве маточной трубы? Назовите ход брюшины и фасциальных листков в малом тазу. Через какие ткани нужно провести иглу для выполнения диагностической пункции?

 

ЗАДАЧА № 7: В результате автодорожной аварии у пострадавшего образовалась рваная рана промежности между передней стенкой заднего прохода и корнем мошонки. Чем представлены тазовая и мочеполовая  диафрагмы, какие образования могли быть повреждены при данной патологии?

 

ЗАДАЧА № 8: В проктологическое отделение поступил пострадавший с повреждением прямой кишки в подбрюшинном этаже таза. Назовите этажи малого таза и опасность данного повреждения.

 

   ЗАДАЧА № 9: В поликлинику к врачу-невропатологу обратилась больная с жалобами на резкую боль по внутренней поверхности бедра при отсутствии какой-либо патологии в этой области. Врач рекомендовал обратиться к гинекологу. Чем руководствовался доктор, направляя больную к гинекологу?

 

ЗАДАЧА № 10: В гинекологическое отделение поступила больная с диагнозом: "внематочная беременность". Пункция заднего свода влагалища показала наличие крови в дугласовом пространстве. Назовите этапы операции при внематочной беременности, какие сосуды необходимо перевязать и где?

 

ЗАДАЧА № 11: Чтобы обезболить роды акушер-гинеколог решил провести блокаду полового нерва. Какими внешними ориентирами должен воспользоваться врач для выполнения пудендальной блокады? При возникновении гнойного процесса в прямокишечно-седалищной ямке куда может распространяться гной по ходу полового сосудисто-нервного пучка?

 

ЗАДАЧА № 12: В урологическое отделение поступил больной с рваной раной промежности и повреждением мочеиспускательного канала. Назовите отделы мочеиспускательного канала и технику выполнения катетеризации.

 

 

              ЗАДАЧА № 13: В урологическое отделение поступил пострадавший ребенок 10 лет после автодорожной травмы с переломом костей таза и подозрением на разрыв мочевого пузыря. Проведены противошоковые мероприятия. Введение контрастного вещества через уретру в мочевой пузырь обнаружило затеки контраста в паравезикальное и превезикальное клетчаточные пространства. Уточните место повреждения мочевого пузыря, определите объём оперативной помощи.

 

ЗАДАЧА № 14: В урологическое отделение поступил ребенок 10 лет после падения с высоты с подозрением на разрыв мочевого пузыря. После введения контрастного вещества через уретру в мочевой пузырь и выполнения обзорной цистографии контраст определялся в брюшной полости. Укажите место повреждения мочевого пузыря, определите оперативный доступ и объём вмешательства. Какие действия уролога предупредят формирование мочевых затеков и свищей?

 

  ЗАДАЧА № 15: В урологическое отделение поступил мальчик 10 лет после падения с высоты с подозрением на разрыв мочевого пузыря. При рентгенологическом методе исследования обнаружен разрыв верхней стенки мочевого пузыря. Определите оперативный доступ к месту повреждения. В какой этаж таза произошел затек мочи? Как определить наличие мочи в этом этаже таза ещё до оперативного вмешательства?

 

ЗАДАЧА № 16: У девочки 14 лет в результате нагноения кисты левого яичника сформировался абсцесс в параметральной клетчатке. При вскрытии абсцесса гинеколог предварительно отклонил шейку матки пулевыми щипцами кпереди и вверх и рассек заднюю стенку влагалища по переходной складке на границе с шейкой. Далее продвинул корнцанг влево и вскрыл абсцесс. Гнойная полость санирована и дренирована через влагалище. В послеоперационном периоде возникли признаки тазового перитонита. Какая техническая ошибка была допущена при доступе к абсцессу? Почему оператор не вскрыл боковую стенку влагалища, несмотря на близкое расположение абсцесса?

 

ЗАДАЧА № 17: У девочки 15 лет, госпитализированной в ожоговый центр по поводу ожога III степени подвздошно-паховой области возникли клинические признаки пельвиоперитонита справа на фоне нагноившейся кисты правого яичника. Прогрессирование процесса привело к распространению параметральной флегмоны на боковое клетчаточное пространство таза. Предложите способы дренирования тазовой клетчатки, учитывая локализацию ожоговой поверхности.

 

ЗАДАЧА № 18: В гинекологическое отделение поступила девочка 15 лет с подозрением на апоплексию (разрыв) правого яичника, внутреннее кровотечение. После выполнения оперативного доступа по Пфаненштилю в брюшной полости обнаружено до 300 мл крови. параметральная клетчатка имбибирована кровью. С целью гемостаза оператор перевязал правую маточную артерию в широкой связке матки. В послеоперационном периоде возникли сильные боли в правой поясничной области с иррадиацией в малый таз и наружные половые органы, учащенные позывы на мочеиспускание. Какую техническую погрешность допустил оператор? Предложите необходимый объем повторного оперативного вмешательства.

 

ЗАДАЧА № 19: В результате внебрюшинного разрыва мочевого пузыря у подростка 15 лет после тупой травмы живота возникла мочевая флегмона предпузырного и околопузырного пространств таза. Предложите объем оперативного вмешательства, позволяющий радикально обеспечить дренирование мочевых гнойных затеков. Назовите вероятные источники кровотечения при выполнении этого вмешательства.

 

ЗАДАЧА № 20: При падении с высоты у подростка 13 лет произошел перелом лобковых и подвздошных костей таза в сочетании с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря и промежностного отдела уретры. В качестве противошоковых мероприятий хирург решил выполнить внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову. При введении иглы в ложе подвздошно-поясничной мышцы оператор обнаружил обширную гематому (кровь в шприце). Определите необходимый объем оперативного вмешательства для восстановления целостности мочевой системы.

 

ЭТАЛОНЫ - ОТВЕТЫ

   ЗАДАЧА № 1: Две безымянные (подвздошная, лонная, седалищная), крестец и копчик. Мышцы: внутренняя запирательная, грушевидная, поясничная; Связки: крестцово-подвздошные, крестцово-остистые, крестцово-бугровые.

Чаще страдает передний отдел. Кости таза имеют диплоэтическое вещество, в котором располагаются "озера". Кровотечения при переломах типа паренхиматозных. Внутритазовая блокада: новокаин вводится (250 - 300 мл)

на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной оси на глубину 12 - 14 см ориентируясь по внутренней поверхности крыла подвздошной кости.

 

ЗАДАЧА № 2: Сообщается с забрюшинным пространством, передней брюшной стенкой, с околоорганной клетчаткой. Пристеночные клетчаточные пространства (4): 2 боковых, позадипрямокишечное, предпузырное. Разрезы передней брюшной стенки внебрюшинные: продольные (по Напалкову), поперечные (по Федорову). Контрапертуры по Буяльскому-МакУортеру - разрезы 7 - 8 см на внутренней поверхности бедра и ниже на 2 см параллельно пахово-бедренной складке. Тупо раслаиваются мышцы (приводящие) и проводится корнцанг через толщу внутренней запирательной мышцы, мышцу поднимающую задний проход. Модификация по Фрумкину состоит в подходу к внутренней запирательной мышце со стороны полости малого таза. Мышцу перфорируют корнцангом в передне-медиальном сегменте запирательного отверстия. Корнцанг выводят на передне-медиальную поверхносить бедра, рассекают над инструментом кожу.

 

ЗАДАЧА № 3: Воспаление параметрия (околоматочной клетчатки). Висцеральные клетчаточные пространства: околоматочное, околопузырное, околопрямокишечное, околопростатическое. Пути распространения гноя: из полости малого таза в забрюшинное пространство, через над- и подгрушевидные пространства в ягодичную область, седалищно-прямокишечную ямку. Разрезы по Пирогову - продольно и выше на 2 см паховой связки. Контрапертуры по Куприянову, Старкову-Крайзельбурду.

 

ЗАДАЧА № 4: Около- и позадипрямокишечная клетчатка. Разрезы полуовальные на 2 см по бокам от ануса. Гной распространяется в прямокишечно-седалищную ямку, ягодичное клетчаточное пространство (под большую ягодичную мышцу) и через подгрушевидное отверстие в полость малого таза.

 

ЗАДАЧА № 5: Сверху мочеточник лежит спереди маточной артерии, на уровне шейки матки маточная артерия лежит впереди мочеточника. Близкое расположение данных образований может привести при операциях на матке к повреждению мочеточника.

Оперативные доступы: нижняя срединная лапаротомия, разрез Пфаненштиля; интерилиакальный разрез Черни; Влагалищные: передняя и задняя кольпотомии.

 

ЗАДАЧА № 6: В заднем дугласовом пространстве (прямокишечно-маточное пространство). Пункция через задний свод влагалища. Брюшина покрывает ректо-сигмоидный отдел прямой кишки, матку с придатками дно мочевого пузыря. Внутритазовая фасция, спускаясь вниз, покрывает сверху и сзади мышцу, поднимающую анус, спереди глубокую поперечную мышцу промежности. Эта же фасция образует парные связки, идущие от кресца к лонному сочленению (кресцово-прямокишечные, прямокишечно-маточные, пузырно-маточные, лобково-пузырные).

 

ЗАДАЧА № 7: Тазовая диафрагма - мышца, поднимающая задний проход (подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая,копчиковая, наружный сфинктер ануса).

Мочеполовая диафрагма - глубокая поперечная мышца промежности, два листка фасции, две связки (поперечная связка промежности, дуговая лонная связка). Повреждены элементы тазовой и мочеполовой диафрагмы.

 

ЗАДАЧА № 8 Этажи: брюшинный, подбрюшинный, подкожный.

Опасность распространения гнойных, мочевых затеков в висцеральные и пристеночные клетчаточные пространства таза, в клетчатку забрюшинного пространства.

 

ЗАДАЧА № 9: Увеличенная в размерах матка прижала запирательный нерв к внутренней поверхности костей таза в области запирательного канала.

 

ЗАДАЧА № 10: Этапы: 1. Нижняя срединная лапаротомия; 2. Выведение из брюшной полости маточной трубы с яичником; 3. Наложение двух зажимов на маточный конец трубы и воронкотазовую связку; 4. Осушение брюшной полости; 5. Клиновидная резекция маточного отдела трубы и пересечение связок яичника; 6. Наложение зажима на широкую связку матки и удаление трубы; 7. Перитонизация культи круглой связкой матки; 8. Ушивание операционной раны. Необходимо перевязать в области угла матки ветви маточных артерий и яичниковую артерию в воронкотазовой связке.

 

ЗАДАЧА № 11: Место введения новокаина при проведении пудендальной блокады - на середине расстояния между седалищным бугром и анусом на глубину 3 - 4 см. Инфекция из прямокишечно-седалищной ямки по ходу срамного сосудисто-нервного пучка может попасть в область глубокого ягодичного клетчаточного пространства и через подгрушевидное отверстие в полость малого таза.

 

    ЗАДАЧА № 12: Отделы: межстеночный (интрамуральнгый), предстательный, перепончатый, луковичный, пещеристый, в головке члена. Катетеризация производится мягким или металлическим катетером с учетом изгибов канала. Техника катетеризации металлическим катетером мужской уретры состоит из трех этапов: 1. Расположить половой член параллельно паховой складке, фиксировать головку полового члена III и IV пальцами левой кисти, I и II пальцами раскрыть губки наружного отверстия уретры, правой рукой ввести клюв катетера в наружное отверстие уретры. Провести катетер до мембранозхного отдела, натягивая половой член на катетер. 2. Перевести половой член вместе с катетером к средней линии под тем же углом, продолжая натяжение катетера на половой член и преодолевая сопротивление сфинктера. Провести катетер в заднюю уретру. 3. Отвести павильон катетера вместе с половым членом книзу (между ног), продолжая натяжение полового члена на катетер. Провести катетер в мочевой пузырь.

 

      ЗАДАЧА № 13: У пострадавшего пациента произошел внебрюшинный разрыв мочевого пузыря с повреждением его передней стенки. Необходим внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, наложение двухэтажного кетгутового шва на рану и цистостомы на 10 - 15 суток. Обязательное дренирование пред- и околопузырного клетчаточных пространств справа и слева на 5 - 6 дней.

 

ЗАДАЧА № 14: У пострадавшего произошел внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря с повреждением его верхушки. Необходимы нижнесрединная лапаротомия со вскрытием брюшины, зашивание дефекта пузыря двухэтажным кетгутовым швом и цистостомия на 10 - 14 суток. Необходимы околопузырные дренажи на 5 - 6 суток.

 

ЗАДАЧА № 15: У мальчика произошел внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря с истечением мочи в полость брюшины (первый или брюшинный этаж таза). Наличие жидкости в этом этаже таза можно обнаружить пальцевым исследованием прямой кишки с последующей пункцией пузырно-прямокишечного пространства через переднюю стенку кишки, УЗИ. Необходима нижняя срединная лапаротомия, зашивание дефекта верхней стенки мочевого пузыря, дренирование брюшной полости.

 

ЗАДАЧА № 16: Оператор при доступе к абсцессу в параметральной клетчатке случайно проник в маточно-прямокишечное углубление (дугласов карман) и инфицировал, таким образом, брюшинный отдел таза. Вскрытие абсцесса разрезом бокового свода влагалища опасно из-за повреждения прилегающей к этой части свода маточной артерии.

 

ЗАДАЧА № 17: Девочке необходимо дренировать правую боковую тазовую клетчатку по способу Старкова-Крайзельбурда. Эта операция заключается в проникновении тупым путем (корнцангом) в тазовую клетчатку через прямокишечно-седалищную ямку и мышцу, поднимающую задний проход. Разрез кожи полулунной формы наносят с медиальной стороны от правого седалищного бугра. Дренирование инфицированного экссудата производят в область промежности.

 

ЗАДАЧА № 18: При перевязке правой маточной артерии в лигатуру ошибочно был захвачен правый мочеточник, который прилежит к артерии снизу и сзади. Необходима повторная лапаротомия, если повреждение мочеточника обнаружено в первые сутки после операции: снятие раневых швов, разведение раны, снятие лигатуры с правого мочеточника и наложение уретероуретероанастомоза конец в конец на катетере, с оставлением катетера, выведенного через уретру, на 7 - 10 дней, дренирование и ушивание брюшной полости. Если повреждение обнаружено в более поздние сроки, то показано дренирование почки (чрезкожная пункционная или открытая нефропиелостомия).

 

ЗАДАЧА № 19: У юноши 15 лет предстоит внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, зашивание дефекта передней его стенки, дренирование предпузырной клетчатки через надлобковый доступ, а также двухстороннее дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому-МакУортеру через запирательные отверстия таза в модификации Фрумкина. Вероятными источниками кровотечения при выполнении дренирования могут быть запирательные сосудистые пучки.

 

ЗАДАЧА № 20: Обнаружение внутритазовой гематомы при производстве новокаиновой блокады по Школьникову-Селиванову не является противопоказанием к введению новокаина в гематому. Создание раствором высокого давления в гематоме приведет к гемостазу. Предстоит выполнить урологические операции в два этапа. Первым этапом необходимо устранить разрыв мочевого пузыря и наложить цистостому. Вторым этапом при отсутствии шокового состояния выполнить промежностную уретрорафию или уретропластику (в случае обнаружения значительно диастаза (дефекта) уретры). При наличии шока провести катетер анте- и ретроградно (внутренняя шина для уретры).