Хирургическая анатомия щитовидной железы. Операция субтотальной струмэктомии по Николаеву. Возможные осложнения

 

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли железы, пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости.

 

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

 

Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спередиот трахеи на уровне от 1 -го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикрывают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную железу прикрывают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei).

 

Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии.

Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных

 

нервов.

 

Операция субтотальной струмэктомии по Николаеву. Возможные осложнения.

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1,0—1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Струей раствора новокаина промывают операционную рану. Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина В ране на сутки оставляют дренаж.

При операции и после могут возникнуть следующие осложнения: 1. Кровотечение; 2. Асфиксия; 3. Удаление паращитовидных желез; 4. Повреждение возвратного гортанного нерва; 5. Сдавление возвратного нерва гематомой; 6. Нарушение голоса (осиплость, афония); 7. Воздушная эмболия; 8. Тиреотоксический криз.

Виды трахеостомии. Возможные осложнения при проведении трахеостомии.

 

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет.

 

Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

1) верхняя –рассечение первых колец трахеи выше перешейка;

 

2) средняя –вскрытие участка трахеи,прикрытого перешейком;

 

3) нижняя –рассечение колец трахеи ниже перешейка щиовидной железы.

 

У детей, вследствие топографо-анатомических особенностей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

 

Показания:

1. Механическая асфиксия:

 

- инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

- нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

- стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.

 

2. Ослабление дыхания – необходимость проведения длительной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

Положение больного:на спине,голова запрокинута назади находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных случаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.

3.

Верхняя трахеостомия

Техника:

 

- вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща);

4.

- рассечение белой линии шеи в продольном направлении; рассечение внутришейной фасции; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу;

- фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

5.

- вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящейтрахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассекают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами);

- для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;

- введение трубки в трахею, проверка проходимости; плотное ушивание фасции вокруг трубки; редкие швы на кожу; фиксация трубки вокруг шеи.

 

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

 

Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеостомия

 

Техника:

 

- рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;

 

-мтупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

 

-ирассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасций;

 

- перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём кверху;

- рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

 

- дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

 

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного

 

горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовногоствола.

Осложнения трахеостомии:

1) кровотечение при повреждении сосудов;

 

2) развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;

 

3) неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

 

4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5) при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов;

6) несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше

– развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения;

 

остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.