1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):
Подчелюстной треугольник (ограничен краемнижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы). Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.
Сонный треугольник (ограничен задним брюшкомдвубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.
Лопаточно-трахеальный треугольник (ограниченверхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи). Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.
2. Наружный треугольник (ограничен ключицей,грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами):
|
|
Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограниченгрудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.
Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей). Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток.
Фасции шеи и их прикладное значение Функции фасций шеи:
- защитная;
- фиксационная;
- способствуют биомеханике мышц;
- ограничивают клетчаточные пространства;
регуляция притока и оттока крови от головного мозга вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по этой же причине возможно развитие воздушной эмболии по причине неспадения вен при ранениях, близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки).
Топография основного сосудисто-нервного пучка шеи.Проекционная линия для обнажения его в верхних и нижних отделах.
Проекция главного сосудисто-нервного пучка шеи определяется линией, соединяющей середину грудино-ключичным сочленением.
Надо помнить, что эта проекционная линия верна только при повернутой набок голове.
В состав главного сосудисто-нервного пучка входят следующие пять образований:
1. общая сонная артерия.
2. внутренняя яремная вена.
3. блуждающий нерв.
4. нисходящая ветвь подъязычного нерва.
5. яремный лимфатический проток.
Синтопия, или взаимоотношение, элементов главного сосудисто-нервного пучка на шее следующая.
|
|
Медиальнее всего располагается ствол общей сонной артерии. Изнутри к нему прилежит трахея и позади пищевод. Снаружи от артерии залегает внутренняя яремная вена, имеющая значительно большее поперечное сечение. Между этими сосудами сзади в желобке между ними лежит блуждающий нерв. Нисходящая ветвь подъязычного нерва вверху ложится на переднюю поверхность, а ниже на переднюю поверхность общей сонной артерии по которой спускается до тех пор, пока не прободает передних мышц шеи, которые эта ветвь иннервирует.
Пятое образование сосудисто-нервного пучка – лимфатический яремный проток – располагается на наружной или передней поверхности внутренней яремной вены в толще покрывающей ее клетчатки.
Анатомо-хирургическое обоснование перевязки наружной сонной артерии, общей сонной артерии.
Однако вмешательство на сонной артерии связанное не столько с гломектомией, сколько с перевязкой ее. Показаниями к оголению и перевязки общей сонной артерии являются:
а) повреждения стенок артерии;
б) аневризмы;
в) предыдущая перевязка с целью предупреждения сильного кровотечения при оперативных вмешательствах на верхней и нижней челюстях.
Хирургические доступы в области шеи
Оперативные доступы к органам шеи должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечивать достаточный доступ для выполнения необходимого вмешательства.
Различают четыре группы хирургических доступов на шее.
Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всегопроводят по срединной линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии, но оставляют вместе с тем заметный рубец.
Косые доступы проводят по переднему или по заднемукраю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; их применяют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и шейного отдела пищевода. Преимущество косых разрезов состоит в их безопасности и обеспечении достаточного доступа в глубину шеи.
Поперечные доступы используют для подхода к щитовидной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, подключичной и нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака. Преимущество большинства поперечных доступов состоит в том, что они удовлетворяют требованиям косметического эффекта, так как их ведут соответственно расположению естественных складок кожи. К недостаткам поперечных доступов можно, во-первых, отнести то, что подкожную мышцу шеи рассекают поперечно (что иногда приводит к образованию келоидных рубцов, во-вторых, возникают определённые трудности при работе в глубокорасположенных отделах шеи. Кроме того, поперечные доступы не совпадают с направлением большинства шейных мышц, сосудов и нервов.
Комбинированные доступы. Применяются с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы. Комбинированные разрезы травматичны и после них остаются заметные рубцы.
Хирургическая анатомия и топография гортани. Голосовые связки. Кровоснабжение и иннервация гортани. Коникотомия.
Гортань
Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над перед-ней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ, который связан с подъязычной костью перепонкой – membranahyothyreoidea. От перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.
Отделы:
1) верхний (преддверие) – от надгортанника до ложных голосовых связок;
2) средний (межсвязочное пространство) – месторасположение ложных и истинных голосовых связок;
3) нижний (подсвязочное пространство).
|
|
Скелетотония. Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка.
Синтопия. Спереди прикрыта предгортанными мышцами,по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади
– глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.
Кровоснабжение: ветви верхней и нижней щитовидных артерий.
Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы;ветвисимпатического нерва.
Коникотомия.
Коникотомия – вскрытие гортани путём рассечения щито-перстневидной связки. Операцию производят в экстренных случаях, а именно, при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при травме гортани, обтурации её просвета инородным телом, т. е. в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии.
Техника. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку. В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. После исчезновения асфиксии коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.
Как правило, после восстановления внешнего дыхания с помощью Кониктомии и при отсутствии общих (тяжелое состояние больного) или местных (большая опухоль в области верхнего отдела трахеи) противопоказаний проводят трахеотомию и переставляют трахеотомическую трубку в трахеостому. Необходимость в этом обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс окружающих мягких тканей и хрящей гортани с длительным течением, последующим рубцеванием и деформацией стенок гортани.