Топографо-анатомическое обоснование доступов к различным отделам пищевода. Верхняя эзофагостомия

Пищевод делится на три топографо-анатомических отдела: шейный, грудной и брюшной.

Шейный, или гортанный, отдел пищевода, длиной 5-6 см, расположен на уровне VI и VII шейных позвонков позади и несколько левее начальной части трахеи. Здесь пищевод контактирует с щитовидной железой. В этом отделе позади пищевода находится запищеводное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, распространяющейся в средостение, обеспечивающей пищеводу физиологическую подвижность. Единство заглоточного, запищеводного и медиастинального пространств способствует возникновению генерализованных воспалительных процессов, распространяющихся из области глотки в заглоточное пространство и далее вниз в средостение.

В шейном отделе пищевода к правой его поверхности прилегает правый возвратный нерв. Грудной отдел пищевода простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмального отверстия и равен 17-19 см. Здесь пищевод контактирует с аортой, главными бронхами и возвратными нервами. Перед входом в диафрагмальное отверстие на уровне VII грудного позвонка и до диафрагмы пищевод покрыт справа и сзади плеврой, поэтому при эзофагите, возникающем в нижних отделах пищевода, чаще всего наблюдаются правосторонние плевральные и легочные осложнения.

Брюшной отдел — самый короткий (4 см), поскольку сразу же переходит в желудок. Поддиафрагмальная часть пищевода спереди покрыта брюшиной, что накладывает отпечаток на клиническое течение эзофагита в этой области: раздражение брюшины, перитонит, защитное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) и др.

Эзофагоскопия предоставляет возможность непосредственного осмотра пищевода с помощью жесткого эзофагоскопа или гибкого фиброскопа. Путем эзофагоскопии устанавливают наличие инородного тела, проводят его удаление, диагностируют опухоли, дивертикулы, рубцовые и функциональные стенозы, выполняют биопсию и ряд лечебных процедур (вскрытие абсцесса при периэзофагите, введение радиоактивной капсулы при раке пищевода, бужирование рубцового стеноза и др.). Для этих целей применяют устройства, называемые бронхоэзофагоскопами.

 

Эзофагоскопию проводят как в срочном, так и плановом порядке. Показаниями к первой являются инородное тело, пищевой завал. Основаниями для этой процедуры служат анамнез, жалобы больного, внешние признаки патологического состояния и данные рентгенологического исследования. Плановую эзофагоскопию проводят при отсутствии экстренных показаний после соответствующего данному состоянию обследования.

Положение больного. Для введения в пищевод эзофагоскопической трубки необходимо, чтобы были выпрямлены анатомические изгибы позвоночника, соответствующего длине пищевода, и шейно-лицевой угол. Для этого существует несколько позиций больного, например лежа на животе (рис. 4). В этом положении легче устранять затекание слюны в дыхательные пути и накопление желудочного сока в трубке эзофагоскопа. Кроме того, облегчается ориентировка в анатомических образованиях гипофарингса при введении трубки в пищевод. Введение эндоскопа производится под постоянным контролем зрения. При фиброэзофагоскопии пациент находится в положении сидя.

 

Хирургическая анатомия области плеча. Фасциально-мышечные ложа и клетчаточные пространства плеча, ход лучевого нерва. Представить схему горизонтального распила плеча верхней трети.

Область плеча

Границы плеча:

1. верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины;

2. нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости.

 

Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков, плечо подразделяется на переднюю и заднюю области.

 

Передняя область плеча

1. Кожа сравнительно тонкая и подвижная, иннервируется ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis.

2. Подкожная клетчатка выражена хорошо.

3. Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки. В нижней трети плеча она образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.

4. Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмышечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

 

Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно-плечевая мышца; двуглавая и плечевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n. musculocutaneus.

 

Основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь – глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.

Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв.

 

Задняя область плеча

1. Кожа задней поверхности плеча несколько толще, чем в переднем отделе, иннервируется ветвями подмышечного (n. cutaneus brachii lateralis) и лучевого (n. cutaneus brachii posterior) нервов.

2. Подкожная клетчатка более выражена, чем в переднем отделе области.

3. Поверхностная фасция тонкая.

4. Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, иннервируемая лу-чевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто-нервный пучок задней области плеча, состоящий из n. radialis, a. profunda brachii (из плечевой артерии) и двух вен.

 

В средней трети плеча сосуды и нерв располагаются между трехглавой мышцей и бороздой на плечевой кости (canalis humeromuscularis). Перелом плечевой кости на протяжении этого канала может сопровождаться повреждением глубокой плечевой артерии с развитием кровотечения и повреждением лучевого нерва, которое проявляется симптомом «отвисшей кисти».

В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе, где находится между плечевой и плече-лучевой мышцами. Здесь его сопровождает a. collateral is radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии).