Хирургическая тактика при травме органов грудной клетки

Сегодня проблема травмы грудной клетки остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии. Интенсивность современной жизни, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, сложная криминогенная обстановка обусловливают особенности травматизма в наши дни.

Принципиальным для определения хирургической тактики является деление ранений на проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетальной плевры. Проникающие раны делят на две группы: с повреждением и без повреждения внутренних органов. Особо выделяют торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость. К торакоабдоминальным необходимо относить также внеплевральные ранения, проникающие в брюшную полость. Отдельной группой, по рекомендации М.Абакумова, выделяют абдоминоторакальные ранения, при которых раневой канал может проходить либо через обе серозные полости, либо заканчиваться внеплеврально.

Частные вопросы общей классификации закрытой травмы конкретизируют в отдельных классификациях переломов ребер, пневмоторакса и гемоторакса, огнестрельных ранений.

Переломы ребер подразделяют на единичные, множественные и флотирующие; на односторонние и двусторонние. Кроме того, различают неосложненные и осложненные (подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом).

Классификация пневмоторакса и гемоторакса по объему воздуха или жидкости в плевральной полости имеет большое значение для определения хирургической тактики. Различают ограниченный (легкое сдавлено на 1/3 объема), средний (на половину объема), большой (более чем на половину объема) и тотальный (коллапс всего легкого) пневмоторакс. Аналогичные принципы положены в основу классификации гемоторакса П.Куприянова. Малый гемоторакс - скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл), средний - скопление крови до угла лопатки (500-1000 мл), большой - скопление крови выше угла лопатки (более 1 л). Кроме того, различают гемоторакс при состоявшемся кровотечении и с продолжающимся кровотечением. Критерием различия служит проба Рувиллуа - Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь, взятая из плевральной полости, сворачивается.

Повреждения, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут вследствие расстройства внешнего дыхания (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки) или расстройства кровообращения (кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов), шок.

Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу, однако при этих состояниях имеется несколько часов для постановки точного диагноза и разработки оптимальной тактики лечения. К ним относят разрывы пищевода, ранения и разрывы диафрагмы, легкого, ушиб сердца, ушиб легкого, эмфизему мягких тканей и клетчатки средостения.

Важным дополнением к любой классификации повреждений грудной клетки являются шкалы оценки тяжести травмы. Наиболее распространенными являются шкалы Revised Trauma Score, Injury Severity Score, Abbreviated Injury Scale и система TRISS.

Переработанный индекс травмы (Revised Trauma Score, RTS) - физиологическая оценка тяжести травмы, ведущаяся на основании комплекса объективных критериев: шкалы комы Глазго, систолическому артериальному давлению и частоте дыхания. Показатель является достоверным и точным в прогнозе исхода травмы. Значения RTS варьируют от 0 до 7,8408. RTS хорошо коррелирует с прогнозом вероятности выживания, при этом определяется порог RTS=4 (вероятность выживания - 60,5%), ниже которого пациент считается тяжелым.

Индекс тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS) - анатомический показатель - оценивается при установленном характере и объеме повреждений. В основе его лежит сокращенная шкала травмы пересмотра 1990 г. (Abbreviated Injury Scale, AIS-90). AIS может принимать значения от 1 до 6 для каждого поврежденного органа, при этом 1 - самое легкое повреждение, 5 - самое тяжелое, при котором пациент может выжить, 6 - несовместимое с жизнью. AIS определяется для травмы соответствующего органа по таблицам. ISS представляет собой сумму квадратов трех наивысших показателей AIS для каждого из шести отделов тела - голова, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз) и наружные повреждения. В случае если один из AIS равен 6, ISS автоматически равняется 75 (максимальное значение). ISS в диапазоне 0-14 соответствует малой травме, 16-66 - большой травме и 75 - несовместимой с жизнью.

Система TRISS признана международным "золотым стандартом" оценки тяжести травмированного пациента. Она представляет собой комбинацию анатомического показателя тяжести травмы (ISS), физиологического показателя тяжести травмы (RTS), возраста пострадавшего и механизма травмы. Чувствительность, специфичность и процент правильно прогнозируемых исходов для системы TRISS составляют 50,8%, 97,1% и 90,9% соответственно.

Описанные классификации и способы оценки тяжести состояния позволяют сформулировать основные принципы оказания хирургической помощи пострадавшим с травмой грудной клетки. Вне зависимости от вида травмы и варианта хирургической тактики при лечении пострадавших следует соблюдать лечебно-диагностический алгоритм, включающий: 1) устранение боли; 2) раннее и адекватное дренирование плевральной полости; 3) мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого; 4) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей; 5) герметизацию и стабилизацию грудной стенки; 6) окончательную остановку кровотечения и восполнение кровопотери; 7) инфузионную, антимикробную и поддерживающую терапию.