Определение нижней границы желудка

Нижняя граница желудка (при среднем наполнении его) находится у мужчин на 3—4 см выше пупка, у женщин на 1—2 см выше пупка. Нижнюю границу желудка можно определить при помощи перкуссии, пальпации, по шуму плеска и при помощи аускультации. Следует отметить, что нижняя граница, форма и положение всего желудка индивидуально различны в зависимости от многих условий (конституция больного, наполнение желудка и кишок содержимым, газами, состояние брюшной стенки, внутрибрюшное давление).

Примечание. Отметить, при каких условиях произведена пальпация области желудка (в стоячем, лежачем положении больного; натощак; через сколько времени после еды, питья).

                    Пальпация кишок

Ощупывание толстой кишки. Haпряжение нижней половины прямых мышц живота. Болезненность при ощупывании. Болевые точки Мэк—Берни, Ланца. Симптомы Ровзинга, Образцова—Мельцера. Прощупывается ли болезненный инфильтрат, опухоль. Ощупывание кишок рекомендуется начать в левой половине живота (сигмовидная, нисходящая ободочная), затем ощупывать правую подвздошную область (конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток) и далее — восходящую ободочную; поперечную ободочную кишку лучше исследовать после определения нижней границы желудка. Точка Мэк—Берни находится в 4—5 см медиальнее передне-верхней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) no линии, соединяющей ее (spina iliaca) с пупком, или находится в месте перекрещивания этой линии с наружным краем правой прямой мышцы живота. При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации. Точка Ланца находится на границе между наружной (правой) и средней третью линии, соединяющей правую и левую передне-верхнюю подвздошную ость (spina il. ant. sup.). При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации. Симптом Ровзинга. Пальцы левой руки кладут на левую подвздошную область и, надавливая на них правой рукой по направлению к нисходящей ободочной кишке, передвигают вдоль нее руки по направлению к селезеночному изгибу толстой кишки. При наличии аппендицита больной отмечает боли в области слепой кишки (газы перемещаются в правую половину толстой кишки и растягивают слепую кишку). Симптом Образцова — Мельцера. Усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при напряжении поясничной мышцы (m.psoas) сравнительно с результатами пальпации при ненапряженном состоянии этой мышцы. После обычной пальпации правой подвздошной области предлагают больному поднять правую выпрямленную в коленном суставе ногу на небольшую высоту (на угол в 30°) и самостоятельно удерживать ее в таком положении. В это время исследующий производит вторично пальпацию подвздошной области. Вследствие напряжения m. psoas слепая кишка и червеобразный отросток становятся более доступными для ощупывания и при наличии аппендицита пальпация при этом становится более болезненной, чем до поднятия ноги. Когда прощупывается в полости брюшины опухолевидное образование походу толстой кишки, нужно помнить о том, что у лиц, страдающих запорами, в толстой кишке могут быть комки каловых масс (scybala), которые иногда в течение нескольких дней остаются на одном и том же месте. Такая «каловая опухоль» (scybalon) иногда распознается по следующим признакам: 1) она поддается давлению пальцами и может быть разделена на две части, 2) при давлении на нее рукой и отнятии руки получается ощущение отлипания кишечной стенки от этой опухоли (симптом Герсуни). Независимо от этого нужно соответствующими мерами (слабительное, клизмы) опорожнить кишечник и такая «каловая опухоль» исчезает. Вообще, когда по ходу толстой кишки прощупывается опухолевидное образование, нужно обязательно произвести рентгенологическое исследование толстой кишки. Слышно ли урчание, шум плеска при ощупывании кишок? Определение наличия в брюшной полости жидкости — свободно перемещающейся, осумкованной; ощущение ундуляции (исследовать в стоячем положении, в лежа чем положении — на спине, боку). Для определения наличия небольшого количества жидкости в брюшной полости предлагают больному принять коленно-локтевое положение. В таком положении больного исследующий перкутирует живот в области пупка. Притупление перкуторного звука или тупость (вместо обычного тимпанита) свидетельствуют о наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины. Ундуляция (волнообразное колебание свободно перемещающейся жидкости) определяется следующим образом (лучше в стоячем положении больного): исследующий прикладывает к правой боковой поверхности живота больного левую ладонь или ладонную поверхность пальцев). Пальцами правой кисти производят легкие короткие толчки по левой боковой поверхности живота, при этом на противоположной стороне пальцы ощущают волнообразное колебание жидкости, свободно перемещающейся в полости брюшины. Чтобы исключить возможность передачи толчков по поверхности брюшной стенки, предлагают кому-нибудь положить на срединную линию живота ниже пупка ульнарный край кисти, мешающий передаче толчков по брюшной стенке. При наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины толчки пальцами по одной стороне живота продолжают передаваться в противоположную сторону.

Пальпация печени и желчного пузыря

До пальпаторного определения печени необходимо при помощи перкуссии (лучше непосредственной) ориентировочно определить нижнюю границу тупости печени.

Границы печени:

Верхняя граница

По l. parasternalis dextra — абсолютная тупость на уровне верхнего края 6 ребра

» l. Medioclavicularis — притупление начинается у нижнего края 5 ребра, тупость — на 6 ребре.

» l. axillaris media — притупление начинается на 7 ребре, тупость на 8 ребре.

» l, scapularis — притупление начинается на 9 ребре, тупость на 10 ребре.

» l. Paravertebralis — абсолютная тупость на уровне остистого отростка 11 ребра.

Нижняя граница:

По l. axillaris media — 10 межрёберный промежуток.

» l. Medioclavicularis — крайрёбернойдуги.

» l. parasternalis dextra — 2—4 смнижекраярёбернойдуги.

» l. Mediana — на границе верхней и средней трети или несколько выше середины расстояния между мечевидным отростком и пупком.

» 1. parasternalis sin — крайребернойдуги.

Прощупывается ли нижний край печени? Свойства его (острый, закругленный; ровный, с вырезками; плотный, мягкий). Поверхность печени — гладкая, шероховатая, бугристая. Консистенция — плотная, эластическая (флюктуация). Прощупывается ли опухоль в области печени (плотная, мягкая, эластичная, в какой части)? Болезненность при ощупывании печени — разлитая, ограниченная. Подвижность печени. Пальпация области желчного пузыря. Резистентность брюшной стенки в области желчного пузыря, напряжение правой прямой мышцы живота в верхней ее части. Прощупывается ли желчный пузырь (размер, форма, консистенция), болезненность. Дно желчного пузыря может выступать из-под переднего края печени. Оно приблизительно соответствует тому месту, где наружный край правой прямой мышцы живота перекрещивается краем реберной дуги. Если при желтухе прощупывается увеличенный безболезненный желчный пузырь, это указывает на сдавление общего желчного протока или Фатерова сосочка 12-перстной кишки чаще всего опухолью (головки поджелудочной железы. При желтухе, вызванной закупоркой общего желчного протока.камнем на почве холецистита, воспалительно-измененный болезненный желчный пузырь не растягивается. При заболевании желчного пузыря часто имеется положительный Френикус-симптом: болезненность при надавливании пальцем на п. phrenicus между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы.