Обоснование клинического диагноза

История болезни.

 

Ф.И.О.: Гатиятуллин Руслан Фанисович

Клинический диагноз: Правосторонний острый средний отит,

Осложнение: Правосторонняя нейросенсорная тугоухость I степени

Сопутствующие: Артрит правого височно-нижнечелюстного сустава. Острый отечно-катаральный гаймороэтмоидит

 

Куратор: студентка 4 курса 408А группы

лечебного факультета

Мирсаяповой Р.Ф.

Время курации 25.04.07. – 27.04.07.

 

Уфа-2008

Паспортная часть.

 

Гатиятуллин Руслан Фанисович

Возраст: 22года

Адрес: Чекмагушевский район

Дата поступления. 22 февраля 2007 года.

Клинический диагноз. Правосторонний острый средний отит,

Осложнение: правосторонняя нейросенсорная тугоухость I степени

Основные жалобы больного.

 

Больной поступил с жалобами на сильную боль в правом ухе, головные боли, повышение температуры до 37,4.

 

Анамнез болезни (anamnesis morbi).

 

Больным считает себя с 13 января 2007 года, когда впервые появилась боль в правом ухе на фоне простудных заболеваний, с которым пациент и связывает начало болезни. Лечился самостоятельно. В бане потерял сознание и в экстренном порядке был доставлен ЦРБ Чекмагушевского района, где лечился в реанимационном отделении с 19 января. 21 января был переведен в хирургическое отделение, где проходил лечение до 5 февраля. В связи с тем, что почувствовал улучшение после лечения был выписан из стационара. 11 февраля был на приеме у врача в поликлинике. 19 февраля доктор выписал направление в стационар. Из перенесенных: простудные заболевания, хронический панкреатит, гастрит. Аллергический анамнез и наследственность не отягощены.

 

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

 

Родился 23 января 1985г. третьим ребенком в семье. Всего в семье было 3 детей. Рос и развивался в соответствии с возрастом. С 2004 по 2006 годы проходил службу в армии. Трудовой анамнез: до армии работал в службе безопасности инструктором, после армии - на заводе мастером ручной сборки. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание среднее.

Настоящее состояние (status praesens)

Общий осмотр (inspectio)

 

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции нормостенический. Подкожная клетчатка развита слабо, лимфоузлы не увеличены. Степень развития мышечной системы нормальная, соответственно возрасту. Дефектов костно-связочного аппарата, врожденных и приобретенных, не обнаружено. Кожные покровы чистые, без высыпаний, язык влажный чистый. При исследовании костей деформаций не обнаружено. Болезненность при отсутствии и поколачивании отсутствует.

Суставы нормальной конфигурации, припухлость отсутствует, болезненности при ощупывании отсутствует. Гиперемии и местного повышения температуры кожи над суставами не отмечается. Объем движения в суставах полностью сохранен.

 

    

 

  Дыхательная система: 

 Дыхание свободное, не затрудненное, через нос. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Обе половины активно участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, частота – 16 дыхательных движений в минуту, ритм правильный. Эпигастральный угол острый. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

Сердечно-сосудистая система:

 

  Пульс 80 уд./мин. Артериальное давление 120/80. Тоны сердца чистые.

Система органов пищеварения.

 

 Жалоб нет.

  При осмотре полости рта язык нормальной величины и формы. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Десны бледно розовой окраски. Не кровоточат, есть кариозные зубы. Зев розовой окраски, миндалины без особенностей, слизистая оболочка глотки чистая, влажная. Живот правильной формы, не увеличен. в акте дыхания участвует.

 

Мочевыделительная системы:

 

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. При пальпации почки справа и слева не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

 

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железная слегка пальпируется.

 

Нервная система:

 

  Поведение адекватное, сон нормальный, психика уравновешенная. Сознание ясное, в контакт вступает легко, охотно общается. Внимание не ослаблено, память сохранена, мышление не нарушено.

Ресничный, корнеальный, зрачковый, глоточный и другие рефлексы в норме.

ЛОР статус:

Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, сосцевидного отростка, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует.

 

Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней pиноскопии преддверие носа свободное. Слизистая носа умеренно гиперемирована, чуть отечна, носовая перегородка искревлена вправо.

 

При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.

 

Полость рта. Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют.

Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов.

Зубы устойчивы к расшатыванию, есть кариозно измененные зубы.

Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, Миндалины в пределах небных дужек, чистые, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.

 

Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

 

Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.

 

Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.

 

При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши. AS: Барабанная перепонка серая, без изменений.

Слуховой проход безболезненный, нормальной окраски.

AD: Барабанная перепонка резко гиперемирована в области молоточковых складок.

 

Слуховой паспорт

AD                       AS

+      CШ      +

0,5 м     ШР     5 м

6 м     РР     6 м

-     R     +

→W→

 

При пальпации – резкая болезненность правого височно-нижнечелюстного сустава.

 

Дополнительные исследования:

Аудиометрия от 19.02.08: нарушение звуковосприятия справа I степени.

КТ от 21.02.08: внутричерепная гипертензия, двусторонний гаймороэтмоидит. Правосторонний средний отит.

Обоснование клинического диагноза.

На основании:

Жалоб на боль в правом ухе, шум, заложенность в нем, снижение слуха;

Анамнеза. Болен с 13 января- простыл, лечился амбулаторно, затем в стационаре, без положительной динамики.

Клинически. AD наружный слуховой проход умеренно болезненный, гиперемирован у переходной складки. Барабанная перепонка гиперемирована в области молоточковых складок.

AS барабанная перепонка серая, контурирует.

При пальпации правого височно-нижнечелюстного сустава резкая болезненность. Слизистая носа умеренно отечна, гиперемирована, больше справа.

Аудиограмма. Нарушение звуковосприятия I степени справа.

 

 

КТ околоносовых пазух. Острый гаймороэтмоидит. КТ височных костей. Правосторонний средний отит.

На основании вышеперечисленного выставляется клинический диагноз: Правосторонний средний отит.

Осложнения:  нейросенсорная тугоухость I степени справа.

Сопутствующие: Артрит височно-нижнечелюстного сустава справа. Отечно-катаральный гаймороэтмоидит.

 

Дневник

25.02.08. Жалобы на периодические боли в правом ухе, шум. Объективно: слуховой проход справа умеренно болезненный. Сохраняется гиперемия в области переходной складки. При пальпации височно-нижнечелюстного сустава справа умеренная болезненность. Слизистые влажные, чистые, язык влажный, не обложен. ЧСС 76 уд/мин., ЧД 17, Ад120/80.

27.02.08. Состояние удовлетворительное. Болей нет. Жалоб не предъявляет. Отмечает восстановление слуха. Температура тела 36,6 градусов. АД 120/80, ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18. Перепонки не гиперемированы, серебристо-серого цвета, слизистые влажные, розового цвета.