Клиническая картина бешенства

Инкубационный период

  Инкубационный период составляет от 10 дней до 3—4 (но чаще 1—3) месяцев, в некоторых случаях — до 1 года. У иммунизированных людей в среднем он длится 77 дней, у не иммунизированных — 54 дня. Описаны единичные случаи крайне продолжительного инкубационного периода. В некоторых случаях длительного инкубационного периода бешенство развивалось под влиянием, чем дальше место укуса от головы, тем больше инкубационный период. Особую опасность представляют собой укусы в голову и руки (кисти). Дольше всего длится инкубационный период при укусе ноги. Или какого-либо внешнего фактора: падения с дерева через 5 лет после заражения, удара электрическим током через 444 дня.

1.Вероятность развития бешенства зависит от различных факторов:

а) вида укусившего животного;

б)количества попавшего в организм вируса;

в) состояния иммунной системы и других.

Распространение вируса в организме животных и человека (см. ПРИЛОЖЕНИЕ 1).

Симптомы болезни

1.Протекает типично, 3 периода:

а) Продромальный (ранний период).

Длится 1 – 3 дня. Сопровождается повышением температуры до 37,2 – 37,3 °C, угнетённым состоянием, плохим сном, бессонницей, беспокойством больного. Ощущается боль в месте укуса.

б) Стадия разгара (агрессия).

Длится 1 – 4 дня. Выражается в резко повышенной чувствительности к малейшим раздражениям органов чувств: яркий свет, различные звуки, шум вызывают судороги мышц конечностей. Появляются водобоязнь, аэрофобия, галлюцинации, бред, чувство страха. Больные становятся агрессивными, буйными, повышается слюноотделение.

в) Период параличей (мнимого благополучия).

Вначале наступает зловещее успокоение. Общая возбудимость снижается, но также снижается АД, нарастает тахикардия. Возможна гипертермия до 42-43 °C. Развивается паралич глаз, лица, языка, конечностей. Обычно развитие параличей начинается с области, подвергшейся укусам, либо с паралича мочевого пузыря, после чего параличи распространяются вверх. Длительность паралитического периода – 12-20 ч, а иногда и короче. Смерть обычно наступает от паралича дыхания. В целом болезнь продолжается 3-7 дней, редко 10-12 дней.

2.Протекает атипично.

У части больных приступы буйства и водобоязни могут отсутствовать. Диагностика таких форм бешенства затруднена, окончательно диагноз иногда удаётся поставить лишь после посмертного исследования. Не исключено, что ряд случаев атипичного бешенства вообще не диагностируется как бешенство. Болезнь начинается с меланхолии, появляется сонливость или легкое беспокойство. Однако аэрофобия наблюдается всегда. Смерть наступает через сутки от начала болезни на фоне развивающихся параличей. Продолжительность болезни при паралитическом бешенстве, как правило, дольше.   [10]

Диагностика бешенства

Прижизненные методы диагностики:

1)ОАК (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;)

2)ОАМ (изменения не характерны),

3)ПЦР (определение РНК вируса),

4)ИФА (обнаружение и повышение антигена и антител к вирусу бешенства в сыворотке, крови и СМЖ, ткани мозга, ткани.),

5)РИФ (отпечатки с роговицы или биоптаты кожи).

Посмертные методы диагностики:

1)Метод флуоресцирующих антител (МФА) или прямой метод фуоресцирующий антител (ПФА) (ткань мозга);

2) Иммуногистохимический метод с использованием авидин - иотин комплекса (ткань мозга);

3)Электронная микроскопия (ткань мозга).

Дополнительные диагностические исследования:

1)Биохимическое исследование крови: содержание глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, билирубина, электролитов крови;  

2)Электрокардиография;

3)Рентгенография легких.[11]

 

 

1.7 Дифференциальная диагностика бешенства [12]

Признак	Бешенство	Отравление атропином	Столбняк	Лиссофобия
Инкубационный период	От 7 сут до 1 года и более (чаще 30–90(сут)	2–4 ч	1–30 сут	нет
Начало болезни	Постепенное	Острое	Острое, подо строе	Острое
Слабость, утомляемость	Характерна	Характерна	Характерна	Есть
Лихорадка	Характерна	Не характерна	Характерна	Не характерна
Потливость	Есть	Есть	Есть	Нет
Головная боль	Есть	Есть	Нет	Есть
Слюнотечение	Выражено. Сухость во рту в стадии параличей	Сухость во рту и глотке	Есть	Нет
Изменение психики	Постоянны	Есть	Нет	Есть
Общая возбудимость	Есть	Есть	Есть	Нет
Расстройство речи и глотания	Есть	Есть	Есть	Нет
Мидриаз	Есть	Есть	Нет	Нет
Психомоторное возбуждение	Есть	Есть	Нет	Нет
Галлюцинации	Есть	Есть	Нет	Нет
Судороги	Есть	Есть	Есть	Нет

Лечение бешенства

Показания для госпитализации:

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации: 

Хирургические показания (множественные рваные раны, укусы в лицо, шею, кисти и пальцы рук);

Отягощѐнный терапевтический анамнез;

С инфицированными после укусов ранами (кроме кисти);

С инфицированными после укусов ранами кисти;

С отягощѐнным аллергологическим анамнезом, 

Лица с необычными поствакцинальными реакциями и осложнениями на антирабические препараты и повторно прививаемые;

С отягощѐнным неврологическим анамнезом;

С отягощѐнным психоневрологическим анамнезом;

Беременные женщины, пострадавшие от укусов животных;

Новорождѐнные, пострадавшие от укусов животных;

Больные гидрофобией и пострадавшие от укусов инфицированных животных.

   Цели лечения: оказание паллиативной помощи больному.

   Госпитализация: экстренная [13]

1.8.1.Немедикаментозное лечение:

 Режим: палатный

Соблюдение охранительного режима: индивидуальный пост; уход, призванный максимально защитить больного от внешних раздражителей, тихая, теплая палата и др. затемнение палаты, устранение внешних раздражителей (света, шума, воды).

Диета: ОВД, парентеральное питание

Трахеостомия (предупреждение асфиксии из-за ларингоспазма, умень-шение риск аспирационных осложнений, облегчение проведения искусственной вентиляции легких). Катетеризация центральной вены, мочевого пузыря. Зондовое питание.

Палата интенсивной терапии.

1.8.2 Медикаментозное лечение:

1. Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

2.Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Противосудорожная и седативная терапия:

Дезинтоксикационная и регидратационная терапия:  

Парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия 400,0 мл; 5% раствора декстрозы 400,0 мл) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0 мл) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 800-1200 мл в течение 1-3дней. 

Кардиотонические средства:

· Допамин концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5%,

· Rp.: Sol. Dopamine 0,5%- 5,0 ml
       D.t.d. №3 in amp.
       S. Развести на 200 мл 5% Декстрозы в/в капельно, медленно.

Дегидратационная терапия:

Диуретики:

· Фуросемид раствор для инъекций.

· Rp.: Sol. Furosemidi 1 % 2 ml
   D.S. Содержимое ампулы развести на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и ввести в/в, медленно.

· Маннитол раствор для внутривенного введения 10, 20%.

· Rp.: Sol. Mannitoli 10% – 400 ml
      D.S. В/в 200 мл капельно.

При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания): ИВЛ.[14] 

1.8.3.Перечень основных медикаментов:

· Дроперидол раствор 10 мг;

· Rp.:Sol. Droperidoli 0,25% -10 ml

o D.t.d. №10 in amp.

o S.: 10 мл в/в струйно в комплексе противосудорожной терапии

 

· Седуксен раствор 10 мг,

· Rp.:Sol. Diazepami 0,5% -1,0 ml

o D.t.d. №2 in amp.

o S.: по 2 мл в/м каждые 4 часа  

                    

· Тиопентал натрия по 20 мл (0,5г и 1 г);

· Rp.: Thiopentali natrii 2% - 1 мл

§ D.t.d. N3 in amp.

§ S. Содержимое флакона растворить в 40 мл физиологического раствора. Вводить внутривенно, медленно.

 

· Хлорпромазин 2,5% - 2 мл.

§ Rp: Sol. Aminazini pro inject. 2,5% - 2 ml

§ D. №6 in amp.   

o S: Для внутривенных вливаний по 1-2 мл, предварительно развести в 20 мл 5 % р-ра Декстрозы для купирования психомоторного возбуждения, под контролем АД.[15]

1.7.4. Перечень дополнительных медикаментов:

· Электролиты: раствор натрия хлорида 0,9% - 100 мл, 200 мл, 400 мл.

· Натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид раствор для инфузий, 200 мл и 400 мл.

· Натрия хлорид, натри ацетата тригидрат, калия хлорид – раствор для инфузий 400,0 мл.       

·     Натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид – раствор для инфузий 400,0 мл.

·     Натрия хлорид, натрия ацетат, калия хлорид – раствор для инфузий 400,0 мл.

· Дектроза раствор 5%, 10% 400,0 мл.

· Допамин концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5%.

· Преднизолон - раствор для 20 мг/2мл.

· Маннитол - раствор для внутривенного введения 10, 20%.

· Фуросемид раствор для инъекций (пневмония).

· Антибактериальная терапия в зависимости от возбудителя.[16]