Левитра: многогранность действия, перспективы применения

Ингибиторы ФДЭ-5,внедрённые в практику с 1996 года, произвели революцию в лечении ЭД. Изначально разработанные для лечения ИБС, эти препараты, как оказалось, улучшают эректильную функцию и поэтому в дальнейшем их стали использовать именно в этом качестве. ЭД распространена широко, а её частота зависит от возраста мужчины. Нарушения эрекции у мужчин в 30-летнем возрасте выявлены в 16% случаев, в 40 лет- 39%, в 50 лет - 67%, а в 70 лет - уже 83%. Этиология  расстройств эрекции разнообразна и многофакторна, но преобладают, как правило, органические формы. Появление левитры, действующей  длительно в отличие от силденафила,,, работающего” лишь в течение 4 ч и, таким образом ставящего пациента в зависимость от лимита времени, отпущенного на интимную близость, осуществило прорыв в леченииЭД. Левитра (варденафил) – ингибитор ФДЭ-5, более мощный и селективный, чем силденафил(виагра), быстро всасывается после приёма внутрь и начинает действовать уже через 15-25 мин, а эффект продолжается не менее 8 ч. Безопасность и эффективность левитры была подтверждена в исследовании с участием почти 74тыс. мужчин из 47 стран. Мужчины с ЭД различной степени тяжести страдали АГ-32%, СД-22%, нарушением липидного обмена 14%, и заболеваниями ССС - 42%. Улучшение эректильной функции от метили 97% пациентов с лёгкой ЭД, 96%- с умеренной и 85%- с тяжёлой. Улучшение происходило независимо от имеющейся сопутствующей соматической патологии. Более 90% пациентов сообщили, что довольны эффективностью левитры и заявили о своём намерении продолжать его приём после окончания исследования, то есть эти данные позволяют врачам использовать левитру в качестве препарата 1-й линии в терапии ЭД у пациентов с имеющейся соматической патологией [7]. У пациентов с различными формами ЭД факторы сердечно - сосудистого риска чрезвычайно распространены. ЭД связана с широким спектром заболеваний, имеющих общие сосудистые процессы. Основным механизмом является эндотелиальная дисфункция, т.е. недостаточная вазодилятация в ответ на эндотелийзависимые стимулы всей сосудистой сети и артерий полового члена. Из-за такой тесной связи заболеваний ССС и ЭД необходимо оценить, могут ли пациенты страдать от кардиоваскулярных заболеваний, включая АГ или ишемию миокарда. С другой стороны, необходимо решить, следует ли рекомендовать терапию сексуальной активности без значительного увеличения кардиоваскулярных рисков сердечно - сосудистым больным, нуждающимся в лечении ЭД. Нужно учитывать, что многие препараты, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ, могут ухудшить сексуальную функцию. Лечение АГ при этом не следует прекращать, а дополнить ингибиторами ФДЭ-5, например, варденафилом, который хорошо пореносится даже при снижении АД до 90/60 мм рт. столба. ЭД часто связана с СД, заболеваниями ССС, дислипидэмией, ожирением, депрессией, ХОБЛ и патологией  нижних мочевых путей, некоторые из вышеуказанных заболеваний могут быть основной причиной ЭД. И, наоборот, пациенты с заболеваниями  ССС, СД, ожирением, депрессией, могут иметь недиагностированную ЭД, своевременное  выявление которой позволяет не только вовремя устранить любые проблемы эрекции, но и начать необходимое лечение основного заболевания, поэтому необходимо было оценить воздействие варденафила на  АД и ЧСС, электрофизиологию сердца и развитие неблагоприятных событий со стороны сердечно - сосудистой системы. На 1-й и 2-й Пинстонских конференциях сделан вывод о том, что ИБС не только не является противопоказанием для применения варденафила, но и считается  как эффективное средство лечения некоторых кардиоваскулярных и сосудистых лёгочных заболеваний, обладающим протективным действием на миокард за счёт своего антигипертрофического воздействия и позитивного влияния на апоптоз, а так же повышения толерантности к ишемии.Ингибиторы ФДЭ с успехом применяют и для лечения идеопатической лёгочной гипертензии. Терапевтический потенциал варденафила распространяется на миокард, коронарные и периферические артерии, механизмы воспаления, окислительного стресса, тромбоза фиброза, а так же процессы восстановления у неврологических пациентов. Таким образом, возможно использование ингибиторов ФДЭ-5 при сердечной недостаточности и ИБС. Кардиопротективный эффект при инфаркте миокарда в условиях искусственного кровообращения привёл к лучшему ремоделированию левого и правого желудочков сердца.

ЭД служит чувствительным индикатором сердечной недостаточности и ранним маркером ИБС. Среди пациентов с ИБС  эректильная дисфункция составляет до 75% [26].Ингибиторы ФДЭ-5 улучшают сердечный выброс, усиливают и продлевают гемодинамические эффекты оксида азота у больных с застойной сердечной недостаточностью [9].

Распространённость ЭД возрастает при наличии у пациента ГБ. Из-за возможных потенцирующих эффектов терапии, направленной на снижение АД, препараты для лечения ЭД таким пациентам, как правило, назначают неохотно. Однако безопасность варденафила у пациентов с АГ была док азана многими клиническими исследованиями, он улучшает эректильную функцию у мужчин с гипертонией и не влияет на АД. При изучении воздействия варденафила на ЭД у больных с метаболическим синдромом, имеющими повышенный уровень триглицеридов, ЛПНП и ЛПОН выявлено, что варденафил эффективен независимо от того, больные получали статины или нет. Применение варденафила при лечении ЭД у 976 мужчин с СД и 741 из групп контроля подтвердили эффективность и безопасность терапии ЭД. При  анализе  двух  исследований, в которых 530 мужчин получали варденафил в дозе 20 мг в течение 4-х недель, а 527- силденафил в дозе  50 мг 2 раза в день оценивалась эректильная и сексуальная функция. По сравнению с исходной эректильной функцией  достигнуто превосходство варденафила над силденафилом. Пациенты, принимающие варденафил, так же имели высокий процент положительных ответов в отношении сексуальной функции, оцениваемой по различным шкалам. Длительная пероральная терапия варденафилом может быть безопасной и эффективной при лечении больных с лёгочной гипертензией т. к. варденафил подавляет ФДЭ-5 в сосудистой сети лёгких и снижает лёгочное сосудистое давление. Варденафил увеличивает внутрипеченочный кровоток и снижает давление в воротной вене, что определяет новую терапевтическую стратегию для лечения портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени. Терапевтический подход у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди направлен на уменьшение сопротивления оттока желчи и панкреатического сока. Варденафил, ингибируя активность ФДЭ-5, снижает уровень цГМФ, что приводит к расслаблению гладкой мышцы сфинктера, поэтому может использоваться у пациентов с холестазом [8].

Ввиду возможного гипотетически широкого применения ингибиторов ФДЭ-5 в определении профиля безопасности  важным фактором выступает их потенциал для лекарственных взаимодействий. Использование нитратов – единственное противопоказание для всех ингибиторов ФДЭ-5.Варденафил так же не рекомендован для пациентов, принимающих антиаритмики типа 1а (например, хинидин и прокаинамид) или типа 3 (соталол, амиодарон).Меры предосторожности следует соблюдать при сочетанном применении антиретровирусных ингибиторов протеазы и антибиотиков- макролидов, что связано с особеннностями их метаболизма. С другой стороны, статины и тестостерон с ингибиторами ФДЭ-5 оказывают синергетический эффект на сексуальную активность. При исследовании, посвящённое влиянию сочетанной терапии доксазозина и 10мг варденафила на гемодинамический статус больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и ЭД, показало отсутствие клинически значимой гипотонии или иных неблагоприятных сердечно - сосудистых событий. 37 пациентов с ДГПЖ и ЭД получали доксазозин в дозе 4 и 8 мг соответственно. Сочетание доксазозина и варденафила привело к снижению максимального САД в положении стоя в среднем на 6 мм рт.ст. Поскольку ингубиторы ФДЭ-5 являются мягкими вазодилятаторами, сочетанный их приём у пациентов с АГ, получающих b-блокаторы, ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты кальция, диуретики, приводят, как правило, к незначительному дополнительному снижению АД без существенного увеличения побочных эффектов.У некоторых пациентов развивается ортостатическая гипотензия, когда ингибиторы ФДЭ-5 используют в сочетании с альфа-блокаторами при ДГПЖ в начале лечения, а при долгосрочном приёме переносится лучше. Таким образом, использование сочетанной терапии гипотензивными препаратами и варденафилом высокоэффективно и безопасно [9].

Ингибиторы ФДЭ-5 не всегда эффективны в лечении ЭД у пожилых мужчин. Причиной является возрастной дефицит андрогенов, сниженный уровень тестостерона отмечается у 35% мужчин с ЭД. Монотерапия препаратами тестостерона при ЭД дисфункции приводит к улучшению качества эрекции лишь в 40-60% случаев. Хотя варденафил и является мощным средством сексуальной адаптации мужчин с ЭД, от 20 до 50% пациентов отмечают недостаточно хорошие результаты от монотерапии данным препаратом, а  при комбинированном применении варденафила и тестостерона у 80% таких пациентов эрекция улучшается[10].Таким образом, плейотропные эффекты варденафила открывают новые возможности в лечении не только в лечении ЭД,но и вносят значительный вклад в лечение соматических заболеваний. Применение варденафила в терапии кардиоваскулярных заболеваний потенциально безопасно, а продуманный учёт лекарственного взаимодействия при сочетанной патологии лишь расширит области её применения.

                                           Литература                                                

1. White P. Ключи к диагностике и лечению болезней сердца [текст] /P. White // Пер. с английского. Москва. Медгиз. - 1960.- № 16.

2. Бакшаев В. Синдром эректильной дисфункции в практике терапевта [текст] / В.Бакшаев, Н. Коломеец // Клин. Мед. – 2005. - №3. – С. 16-23.

3. Карпов Ю. Лечение эректильной дисфункции у больных с заболеваниями ССС …[текст] / Ю.Карпов // Кардиология. - №1- С. 83-87.

4. Мазо Е. Возможности предположительной диагностики артериогенной эректильной дисфункции…[текст] / Е. Мазо, С. Гамидов, С. Андранович, В. Иремишвили // Тер. Арх. – 2006. - № 10. – С. 51-56.

5. Demir T. Prevalens off erectile disfunction…[текст] / T. Demir// Int. J. Urol. - 2006. - № 13. – С. 385-388.

6. Чумакова Г. Дисфункция эндотелия…[текст] /Г. Чумакова, Е.Киселёва, С.Иванов // Метод пособие. Барнаул. - 2006.-

7. Мазо Е. К вопросу о патогенезе эректильной …[текст] / Е.Мазо, С.Гамидов, В. Иремашвили // Врачебное сословие. - 2006. - №1. – С. 4-7.

8. Reffelman T. Sexual function… [текст ] /Т. Reffelman, R.Kloner // Vasc Health Risk Manag. – 2006. - №2 – С. 447- 455.

9. Guassi M. The rol of PDE-5 … [текст] /M.Guassi, M. Samaja //Cur Med Chem. – 2007 - №14 – С. 181- 191.

10. Vardi M. Phosphodiasterase ingibitor for erectil… [текст ] / M.Vardi, A. Nini // Cochran Dotabas Sist Rev. – 2007- № 24 – C.187- 196.