III. История предшествующей жизни (anamnesis VItae)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава РФ)

 

Кафедра психиатрии и наркологии

              Заведующий кафедрой:  д.м.н., профессор Татьяна Викторовна Раева

              Преподаватель: к.м.н., доцент кафедры Наталья Сергеевна Плотникова

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. и возраст пациента: Аминов Ринат Азатович, 28 лет.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения. Галлюцинаторно-параноидный приступ. Синдром Кандинского-Клерамбо.

Осложнения основного заболевания: отсутствуют

Сопутствующие заболевания:  отсутствуют

 

                                                                    Куратор:

                                                                    студент 5 курса

                                                                    лечебного факультета, 518 группы                                                          

                                                                    Рюмин Илья Владимирович                                                                       

Дата и время курации: 12.12.2017 - 15.12.2017;

                                                      

 

Тюмень, 2017 г.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Паспортная часть............................................................................................. 3

2. Жалобы............................................................................................................. 3

3. История настоящего заболевания.................................................................. 4

4. История предшествующей жизни.................................................................. 8

5. Соматическое состояние................................................................................ 11

6. Неврологическое состояние........................................................................... 12

7. Психическое состояние................................................................................... 13

8. Данные лабораторно-инструментальных, психологических методов исследования....................................................................................................... 18

9. Клинический диагноз..................................................................................... 20

10. Лечение.......................................................................................................... 26

11. Дневники наблюдений.................................................................................. 29

12. Этапный эпикриз.......................................................................................... 30

13. Список используемой литературы.............................................................. 33

 

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Аминов Ринат Азатович

2. Дата рождения:  3.02.1989 г. (28 лет)

3. Семейное положение: не женат

4. Пол: мужской

5. Образование: средне специальное

6. Место постоянного жительства: Россия, Тюменская область, Ярковский район, д. Тарханы.

7. Профессиональные условия: не работает (инвалид II группы).

8. Дата поступления: 18.09.2017 г.

 

II. ЖАЛОБЫ

1. Жалобы при поступлении: сам жалоб не предъявляет. При расспросе указывает на отсутствие сна в течение двух суток: "А я вообще не спал все эти два дня". Отмечает повышенную возбудимость на момент поступления. Остальное не помнит. Из медицинской документации следует, что при поступлении в стационар во время осмотра дежурным психиатром пациент сам жалоб не предъявлял, при активном расспросе отмечал перебои в сердце, нежелание общаться, неудовлетворённость от "неподчинения мне матери".

2. Жалобы на момент курации: во время диалога жалоб активно не предъявляет: "Какие жалобы у меня, вроде жалоб-то не очень-то сильных не было". Утверждает, что испытывает чувство вины  за содеянное деяние: "переживаю за мамку, потом, как поступил, осознал, что я её так порезал ножом", боится предстоящего суда по статье 111УК РФ, по решению которого, исходя из слов больного, его могут перевести в другой психиатрический стационар: "Вот до этого дня, пока с мамкой не случилось, сейчас жду суда, суд должен пройти, там решат, что со мной делать, либо тут оставить, либо ещё куда, могут в другое отделение перевести, в Лебедёвку могут, там плохо говорят, я здесь хочу остаться ". Отмечает нарушение сна: "мало сплю, да и сейчас вообще не спал", а на вопрос о том, с чем связана его бессонница, говорит, что "во сне, когда закрываю глаза, картинки появляются, не помню какие, были цветы вон на этом, на девятом который видел отделении, которые видел стояли цветы". При ответе на вопрос о том, возникают ли у него на данный момент какие-либо образы при закрытии глаз, говорит, что через минуту появляются идеи, которые быстро превращаются в образы различного содержания: "картинки всякие идут, разные картинки, нейтральные, всякие картинки, что думаю, то и вижу, действия или сны такие, первое время сны снились будто убить хотят или догоняют, там волки, люди во сне не так уж снятся). При активном расспросе выявлено нарушение у пациента памяти, он утверждает, что плохо запоминает имена, однако со зрительной памятью у нет проблем нет: "вот имена плохо запоминаю, а вот зрительная память хорошая, это таблетки воздействуют". Также жалуется на общую слабость, которую связывает с плохим сном.

 

III. ИСТОРИЯ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

1. Сведения о родителях: родители живы, состояние матери удовлетворительное, на здоровье не жалуется (со слов пациента). Возраст отца - 55 лет. У отца отмечает наличие заболевания почек, со слов больного: "... у отца вроде почки болят, проблемы с почками, он с Тобола воду грязную пьёт". Матери 55 лет, не работает, находится на пенсии. Отец не работает. Родители в разводе уже долгое время, причину развода связывает с ссорой между отцом и матерью и злоупотреблением алкоголя со стороны отца (со слов пациента отец злоупотребляет алкоголем в течение 30 лет). Сам пациент проживает с матерью, с отцом не часто общается. На вопрос о том, сколько было лет родителям на момент его рождения, утверждает, что матери было 24 лет, а отцу - 28 лет.                                                                                                                                       Родился пациент в г. Тюмень, первым по счету ребенком и является единственным в семье. Говорит, что был младший брат в семье, но он прожил около 4 дней с момента рождения, и причину смерти связывает с халатностью акушерок: "брат умер, ему пуповину отрезали и он умер, родился живым, 3 дня прожил, мама рассказывала".                                                                   Наследственность:  отмечает злоупотребление алкоголем в течение 30 лет со стороны отца. Злоупотребление лекарствами, наркотиками, а также депрессивные расстройства и другие психические заболевания, суицидальное поведение у родителей отрицает. Свою мать характеризует как доброго, доброжелательного, мягкого, незлопамятного человека, прощающего любые обиды, вспоминает о ней с радостью, напротив, об отце пациент вспоминает без всякой обиды и ненависти, но равнодушно и холодно, отца характеризует как импульсивного, вспыльчивого, упрямого и безответственного человека, не проявляет особых каких-либо эмоций при разговоре об отце, рассказывает о нем с опущенным вниз взглядом.    

                                                                                                                                                 2. Перинатальный период: об особенностях перинатального периода пациент не знает, не интересовался состоянием здоровья матери во время беременности и во время родов. Травмы при рождении - отрицает. Знает лишь, что родился доношенным в 9 месяцев, в браке. Информация об особенностях течения беременности и родов у матери в медицинской документации отсутствует.                                                                                                                3.Развитие в детстве: какие-либо заболевания в раннем детском возрасте отрицает. Со слов пациента ходить начал в 2,5 года, в это же время начал произносить первые слова, по данным медицинской документации первые шаги начал делать в 9 месяцев, а говорить в возрасте 1 года. В 2.5 года уже начал разговаривать, стал формулировать простые связанные предложения. В целом развитие в раннем детстве - без особенностей. Детский сад не посещал по бытовым причинам, воспитывался дома, в семье. Часто оставался один, закрытый дома, из-за чего и переживал:"... я даже плакал". С родителями были хорошие отношения, факт унижения и избиения отрицает, реакция со стороны родителей на различные шалости не доходила до унижения и применения физической силы с воспитательной целью. Из перенесённых инфекционных заболеваний отмечает ветрянку, травмы - отрицает. Наличие страхов, снохождения, ночного недержания мочи и расстройств поведения не отмечает.                                                                                                       Логопеда не посещал, сначала научился разговаривать на татарском языке. С 6 лет посещал нулевой класс, где начал изучение русского языка. В 7 лет пошел в школу. Утверждает, что знает 4 языка: русский, узбекский, турецкий и татарский, а именно, сибирско-татарский и тоболо-иртышский диалекты. Со слов пациента, в школе учился удовлетворительно. Первые 3 года обучался у себя в деревне, потом их начали возить в школу, расположенную в соседнем посёлке. В школе интерес проявлял к физической культуре, русскому языку, истории и биологии. Окончил 11 классов. Во внеучебное время занимался спортом, увлекался шахматами (имеет 3 разряд). Мечтал стать фотографом, так как " у них лёгкая работа".                                                                   Материально-бытовые условия - благоприятные. В детстве и до поступления в стационар проживал с матерью в частном доме. Постоянно помогал матери по хозяйству. В детстве отмечает периодические конфликты в семье между родителями, которые, в основном, связаны были со злоупотреблением алкоголя со стороны отца.                                                                                                    4. Особенности подросткового периода:  без особенностей. Активно общался со сверстниками, лидерские качества отрицает, но имел уважение среди знакомых и друзей, отличался достаточной общительностью. Уходы из дома, бродяжничество, агрессивное поведение - отрицает. Жестокость к животным не проявлял, имел дома домашних питомцев: собаку и кошку. Употребление наркотиков - отрицает. Первый опыт курения был негативным, после этого больше не курил. Отвечая на вопрос об отношении к алкоголю, указывает на частый (еженедельный) прием спиртных напитков с 17 лет преимущественно в компании друзей и знакомых: "выпивал с 21 года наверное, нет, даже с 17 лет выпивал, не немножко, с компаниями раз в неделю по выходным", признает факт чрезмерного употребления алкоголя вплоть до бессознательного состояния, утверждая, что "хорошо выпивал, до потери сознания, так, что меня домой таскали". В 2013 году стал реже употреблять алкоголь после первого приступа психического заболевания. Стоит подчеркнуть, что у пациента, по его словам, было много друзей, однако среди них не было лиц, кому бы он смог доверить какую-либо личную и даже интимную информацию о себе. Из увлечений отмечает ещё, что часто и длительное время проводил в интернете, в социальных сетях, где познакомился со многими людьми, из которых лишь часть видел в реальности. Сам пациент говорит, что длительное времяпрепровождение в интернете негативно влияет на состояние его здоровья, утверждая, что " крышняк поехал от него, очень сильно людей портит".                                                                                                                                                          5. Особенности взрослого периода: по окончании школы Аминов Р.А. поступил в Ярковское ПТУ № 52 (по данным медицинской документации), обучение в данном учебном заведении проходил в течение 1 года по следующим специальностям: тракторист-машинист, слесарь-ремонтник, электрик, водитель. Во время обучения особых конфликтов не было.                                                  После окончания обучения в профессиональном училище в ближайшее время был мобилизован и проходил службу в армии в Санкт-Петербурге с 2007 по 2008 год в войсковой части "Учебный отряд подводного плавания им. С.М. Кирова", затем, с 2008 года - в войсковой части 87082 г. Гвардейск морской пехоты ДШБ Калининградской области, и оставшийся срок военной службы за период с 2008 по 2009 год - в войсковой части 10752 287 гаубичном самоходном артиллерийском дивизионе (ОГСАДн) морской пехоты тихоокеанского флота (ТОФ) во Владивостоке. Отношение к службе в армии было положительным, ответственным. Также пациент отмечает факт получения черепно-мозговой травмы при прохождении воинской службы в Калининградской области, после которой в течение 3-4 недель испытывал длительные интенсивные головные боли, слабо купирующиеся ненаркотическими анальгетиками:  "Меня один раз в Калининградской области ударили по голове черпаком, потом пошли головные боли на недели 4 где-то". В это же время, проходя службу уже во Владивостоке, утверждает, что впервые попробовал химку - суррогат из анаши, растворителя и частичного табака - после чего испытывал специфические ощущения: "там ощущения, сидишь в одном месте и смеёшься, смех без причины, смотрим друг на друга и смеемся", указывает на факт потери сознания. Отслужив в армии 1.5 года, демобилизовался в 2009 году в звании младшего сержанта (по данным медицинской документации).                                                                                                           После армии на работу по специальности не устраивался. Проживал с матерью дома, в деревне, работал дорожником неофициально, асфальтировал дороги, а также занимался продажей домашних сельскохозяйственных пищевых продуктов  (мясо, молоко). С 2012 года работает вальщиком леса в течение 4.5 лет. В последнее время, до поступления в стационар, не работал в связи с развившимся и не разрешившимся в последующем конфликтом с работодателем, после которого, на следующий день, решил на работу не выходить, однако подчеркивает, что скорее сам не хотел работать, а не потому, что поссорился с начальником: "... с начальником поругался, он уволил с работы, ну меня друг попросил на 8 марта, там напились, я на работу не вышел, я просо сам не хотел работать, устал уже". После этого занимался лишь продажей молока, мяса, собирал грибы.                                                                                                                                                                                                                                            Во взаимоотношениях с женщинами не планировал серьёзные отношения, утверждал, что "девушки были, но ненадолго, месяц может, два".                                                                                 Среди перенесённых заболеваний отмечает лишь ОРЗ. Соматические болезни, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, туберкулёз, сифилис, интоксикации - отрицает. Аллергологический и эпидемиологический анамнез не отягощён. Из травматических поражений отмечает ЧМТ во время службы в армии в 2008 году и травматическое повреждение дистального отдела голени правой нижней конечности пилой в двух местах на рабочем месте осенью 2016 года.                                                                                                                           6. Особенности личности больного: поведение больного адекватное, спокойное, доброжелательное, контакту доступен, расположен к активному сотрудничеству. Вежлив, добр, но насторожен, не сразу способен ответить на вопросы личностного, интимного характера, что, скорее всего, связано с его скрытностью и преобладанием у него астенического типа личности, при беседе с ним чувствуется в нем переживание собственной неполноценности и ранимое самолюбие, делающее это переживание острым, сквозь мимику можно разглядеть неуверенного в себе человека. При разговоре с больным локти его находятся на столе, а взор направлен вниз. Проявляет уважение и любовь к своей матери, вспоминание любого положительного события с ней сопровождается позитивными эмоциями, чего не видно при разговоре об отце, что, скорее всего, связано с перенесённой психической травмой, обусловленной уходом отца из семьи. При вопросе об отношении к религии отвечает, что почитает ислам, посещает мечеть по пятницам, совершал намаз до поступления в стационар, однако утверждает, что Коран не читал. Из увлечений в свободное время уделяет внимание чтению книг. Последняя книга, которую он читал, была эзотерического содержания, о карме. В целом, говорит, что ему нравятся книги мистической тематики.