VII. Психический статус (status psychicus)

1. Сознание                                                                                                                           Сознание ясное. В месте ориентирован, точно называет место своего пребывания, адрес психиатрической больницы, этаж, правильно называет страну, в которой он находится. Ориентирован во времени, правильно и уверенно называют число, месяц и настоящий год. Также ориентируется в собственной личности, уверенно и правильно называет свою фамилию, имя и отчество, дату рождения и пол. Адекватно реагирует на раздражители обычной силы, активно идёт на контакт.                                                            Заключение: расстройств сознания не выявлено.

2. Общее описание больного                                                                                                                                                                                    Визуально пациент выглядит опрятно, внешность его соответствует возрасту. Конституция пациента ближе к астенической, сам он невысокого роста, худощав, с высоким лбом и узкой грудной клеткой, наблюдается сутулость.                                 Больной коротко подстрижен, ногти также подстрижены. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, на боковой поверхности правой кисти, в месте перехода ладонной поверхности на тыльную, у мизинца, имеется татуировка в виде фразы: "За Мор Пех...". Глаза сужены, взгляд бесцельный, уклоняющийся, преимущественно был направлен вниз и во время ответа на вопрос, и при выслушивании адресованных ему вопросов, зрительного контакта периодически избегал. Посадка закрытая, ноги и ступни сомкнуты, движения скованы, минимальны, походка медленная, в позе с опущенной головой, руками, сцепленными за спиной, задумчивым выражением лица.                                                                                                                                            Пациент словесному контакту доступен. Вначале беседы занимал настороженную позицию, на вопрос о том, что его беспокоит, задумался, ответив, что "ничего такого ", но после убеждения, что весь разговор не распространится за пределы диалоге, стал более раскрепощённым в беседе, и начал рассказывать о конфликте с матерью и предстоящем суде по статье 111 УК  РФ - "... я по статье иду, с мамкой поругались, мамку порезал ножом, потом меня сюда отправили в 9-е отделение, число я не помню уже, около 3-х месяцев, 18 сентября, получается, начали обследование". Речь больного, в основном, замедлена, тихая, монотонная, произношение расплывчатое, немногословен. Заметны колебания скорости речи, нерешительность в подборе слов, повторение и искажение слов. При ответе на нейтральные вопросы практически не производит каких-либо движений, мимика губ минимально, отмечается бедность мимических движений. На прямые вопросы отвечает односложно, заметна определённая пауза со стороны пациента при формулировании ответа на вопрос, перед ответом на каждый вопрос задумывается, сохраняя опущенный вниз взгляд. Мимика у больного становилась более яркой и выразительной в том случае, когда ему задавались вопросы, связанные с его матерью. В целом, пациент отвечал на все вопросы, адресованные ему, проявлял сотрудничество, скованность и скрытность была у него выражена в начале беседы, в конце диалога он стал более раскрепощённым и открытым, сам проявил желание о повторной встрече, после вопроса: "Вы придёте ко мне завтра?", отмечалась позитивно-вопросительная мимика ожидания.

3. Ощущения                                                                                                                                    Наличие каких-либо странных, необъяснимых ощущения в теле, во внутренних органах, внутри и на поверхности кожи пациент отрицает. Шумная обстановка в помещении не оказывала особого влияния на состояние больного во время беседы. Яркий свет, шум, различные резкие запахи переносит адекватно.                                                                                                                              Заключение: расстройств ощущения не выявлено.

4. Восприятие                                                                                                                                                                                                                                При опросе больной утверждает, что его беспокоят различные "картинки", возникающие в голове, ночью, когда он пытается заснуть, при этом образы эти расплывчаты,  он точно описать их не может, они были представлены и животными и людьми, часто ему ночью, при закрывании глаз, в голове появляются цветы, которые он видел в отделении:"...во сне, когда закрываю глаза, картинки появляются, не помню какие, были цветы вон на этом, на девятом который видел отделении, которые видел стояли цветы ". Говорит, что в дневное время суток, когда закрывает глаза, то через минуту также возникают картинки различного содержания: "картинки всякие идут, разные картинки, нейтральные, всякие картинки, что думаю, то и вижу". При этом пациент осознает, что эти образы, возникающие при закрытых глазах, на самом деле не существуют. Попросив пациента посмотреть на чистый лист и сказать, что там написано, то он ответил, что ничего не видит.                                                                                                               Заключение:  простые зрительные гипнагогические псевдогаллюцинации.         

5. Мышление                                                                                                                                                               У пациента при ответе на вопросы отмечаются небольшие паузы, ответы дает кратко, местами односложно, грамматическое построение предложений в речи больного в некоторых случаях было с ошибками, смысловая связь в речи не была нарушена. Речь больного тихая, монотонная, заметны колебания скорости речи. При ответе на поставленные вопросы чрезмерное внимание уделяет несущественным деталям, в речи больного периодически прослеживаются повторы, вводные слова, случайные факты, которые затрудняют уловить основную мысль, некоторые слова растягивает. Смысл некоторых пословиц: ("золотые руки" - "человек все может сделать все своими руками", "яблоко от яблони недалеко падает" - "далеко от отца не уйдёшь, какой отец, такой и сын", "не в свои сани не садись" - "не садиться, значит не садиться"), раскрывает верно, но со склонностью к конкретике. В речи больного также прослеживается повтор слов в предложениях: ".. картинки всякие идут, разные картинки, нейтральные, всякие картинки", "...просто она показалась как бы ведьмой мне показалась".                                                                                                                                                          Проведён тест на оценку функции мышления по методике обобщения. Выполнение теста у пациента вызвало затруднения, он долго не мог найти общее, пропустил одну пару слов. Также был проведён тест на исключение понятий, с которым справился быстрее и правильно. При проведении теста на выявление главного и второстепенного, по результатам которого уровень способность выявлять существенное у пациента низкий.                                                                                                                                      Заключение: расстройство мышления по темпу - замедлённое мышление, расстройство мышления по форме - патологическая обстоятельность мышления.

6. Внимание                                                                                                                                                                                             Во время расспроса внимание пациента было устойчивым, на посторонний шум и людей в помещении не отвлекался. Отвечая на вопросы, взгляд его был направлен вниз, некоторые вопросы просил повторить несколько раз, сам задавал уточняющие вопросы. Больному было предложено задание: из 100 отнимать 7 и так последовательно 5 раз, с которым он успешно справился. Также с помощью таблиц Шульте была исследована способность пациента концентрировать своё внимание. На основании результатов было выявлено снижение способности у пациента концентрировать внимание.                                          Заключение: расстройство внимания по типу гипопрозексии (снижение объёма и тугоподвижность внимания).

                                                                                                                                                                                                                                                             7. Память                                                                                                                                                        Глубоких нарушений запоминания, фиксации и воспроизведения информации нет. В общих чертах помнит события, предшествующие госпитализации в психиатрический стационар. А события, предшествующие первой госпитализации в стационар плохо помнит, приводит факты, часть их которых не соответствует данным из медицинской документации. Некоторые события из прошлого плохо помнит, некоторые факты искажает, а именно, утверждая, что матери и отцу 55 лет, говорит, что на момент его рождения матери было 24, а отцу 28 лет. Базовые знания сохранены. Без затруднений называет имена своих родителей, помнит текущие события, своего лечащего врача и дату поступления. В отношении пациента было проведено исследование немедленной памяти (запоминания), при котором пациенту вслух было названо 3 предмета, после чего он их должен был воспроизвести. Затем данная процедура проводится повторно, через несколько минут после первой попытки. В первый раз больной смог воспроизвести все 3 слова в соответствующей последовательности, а при второй попытке спустя несколько минут он смог назвать лишь 2 из 3 слов, причем воспроизводил он их медленно.                                                                                                                                                                      Заключение: количественное расстройство памяти по типу гипомнезии.

8. Знания и интеллект                                                                                                                                                                                                                                Окончил 11 классов в школе, учился удовлетворительно. После окончания школы поступил в ПТУ и проходил там обучение в течение 1 года. В свободное время занимался спортом, увлекается шахматами (имеет 3 разряд). Проявляет интерес к чтению, предпочитает произведения мистической тематики. Во время беседы оперировал простыми, бытовыми словами, которые повторялись периодически, словарный запас слов обеднён исходя из данных опроса больного. Из предлагаемых ему пословиц раскрыл смысл лишь частично и конкретизировано. Не осведомлён в политической жизни страны и мира, не смог назвать столицу Италии, Америки. Столицу Франции назвал не сразу, спустя некоторое время. Легко воспринимает относительно простые вопросы. Способность к анализу не нарушена, при ответе на поставленные вопросы говорит последовательно, однако структурированность не всегда прослеживается, на некоторые вопросы прямого содержательного ответа не даёт (на вопрос о том, есть ли обида на отца по поводу его ухода из семьи, отвечает: "у них своя жизнь, у меня своя"). Способность к синтезу не нарушена (может разделить на отдельные части, например, свою внешность и затем охарактеризовать каждую в отдельности), способность к обобщению нарушена (с трудом находит общее слово при тестировании), способность к сравнению не нарушена. Шкала ММSE=25 баллов.                                                                                                                                                  Заключение: невысокий интеллект, умеренные когнитивные нарушения.                                           

9. Эмоционально-волевая сфера                                                                                                                        Настроение, как утверждает больной, нормальное ("нормальное, не скажу, что стабильное). В течение всего диалога отмечается стабильное адекватное настроение, без аффективных проявлений. Положительные эмоциональные реакции и выразительность мимики определяются при обсуждении событий, связанных с его матерью (при вопросе о том, помнит ли он какие-либо радостные моменты с матерью, отвечает с положительной эмоциональной реакцией и установлением зрительного контакта: "Да! Вот недавно юбилей мамы отметили, 55, я дома установил музыкальную аппаратуру и на всю деревню там орало громко". Следит за своим внешним видом. Интересуется вопросом о предстоящем суде и решении суда, составил текст речи для матери, который она должна будет воспроизвести на заседании суда с целью хоть как-то оправдать сына по поводу содеянного деяния, просил оказать помощь в составлении текста. Планирует выписаться и вернуться домой, а далее - решить вопрос о трудоустройстве на работу, но куда именно - ещё не думал. Суицидальные мысли отрицает. По госпитальной шкале тревоги и депрессии отсутствуют достоверно выраженные симптомы тревоги и депрессии (по шкале тревоги - 2 балла, по шкале депрессии - 1 балл). По результатам данных оценки депрессии по шкале Гамильтона нарушения отсутствуют (суммарный балл первых 17 пунктов - 3 балла).                                                                             Заключение: расстройство эмоций по типу качественного искажения эмоций в виде оскуднения эмоций.                                                                                                       

10. Влечения                                                                                                                                                      Питание пациента, по его словам, хорошее, аппетит хороший. Дополнительное питание обеспечивает мать, приносит пациенту пищевые продукты. При вопросе о факте близости с женщинами в прошлом даёт неточный и невнятный ответ, подобные вопросы ему кажутся неловкими, отвечает общими словами, говорит, что не раз состоял в отношениях с женщинами, однако продолжительность отношений носит кратковременный характер, (" 1-2 месяца, больше не было"). Внезапно возникающих желаний воровать ненужные мелкие вещи отрицает. Желания к бродяжничеству нет.                                 Заключение: расстройств влечения не выявлено.                                                                                                                                                              

11. Воля                                                                                                                                                                      Поведение пациента адекватное, мотивирован к скорейшей выписке домой, прорабатывает и пишет текст для матери в своё оправдание. Планирует после возвращения домой трудоустроиться, но ещё не решил на какую работу. С другими пациентами в отделении общается. Просит о помощи в качественном оформлении текста для матери, также просит о том, чтобы посодействовать его скорейшей выписке и чтобы его не перевели в психиатрическую больницу в посёлке "Лебедёвка".                                                                                                                Заключение: расстройства воли отсутствуют.

12. Степень осознания больным факта своей болезни                                                                                                                                                      Критика к своему заболеванию формальная. О наличии заболевания у себя пациент осведомлён, себя больным считает с 2013 года. Соглашается с необходимостью проведения лечения, однако не считает важным в лечении прием лекарственных препаратов, назначенных врачом. Самооценка адекватная.