2020-01-14
100
1. Синдромологический диагноз:
1. Синдром Кандинского-Клерамбо, выставлен на основании следующих симптомов: а) Простые зрительные гипнагогические псевдогаллюцинации: " картинки всякие идут, разные картинки, нейтральные, всякие картинки, что думаю, то и вижу". Также в период галлюцинаторно-параноидных приступов у пациента отмечались сложные зрительные псевдогаллюцинации: "... она мне показалась как бы ведьмой мне", "... глаза, чёрные такие", в сочетании с вербальными слуховыми комментирующими и обонятельными галлюцинациями: ".. ночью, спокойно спать ложусь и спать начинаю и у меня мысли идут как будто за мной следят со спутника, с космоса, сначала пустили газ, после этого газа я их нюхал и так у меня помутнение", то есть расстройства восприятия отмечено со стороны нескольких анализаторов. Накануне госпитализации в психиатрический стационар, 18 сентября 2017 года, когда у больного "голоса в голове" приобрели повелительный характер, после чего, по приказу "голосов" пациент в аффективном состоянии нанес колото-резаные ранения без повреждения внутренних органов своей матери, то есть у больного были и выраженные повелительные вербальные слуховые псевдогаллюцинации, перед которыми он не смог устоять. Также стоит отметить наличие у пациента в период приступа острого психоза наличие висцеральных галлюцинаций: "все мои друзья сидят в животе". Стоит указать, что галлюцинации носят ложный характер, в связи с тем, что они проецируются из областей, недоступных анализаторам, производят впечатление насильственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с помощью специальных аппаратов или психологического воздействия, при этом больной не может убежать от таких галлюцинаций, поскольку уверен, что они достигнут его на любом расстоянии, зато иногда пытается экранировать своё тело от воздействия. И эти нарушения восприятия воспринимаются пациентом как попытка психического насилия, стремления поработить волю, заставить поступать против желаний, свести с ума. Образы эти лишены чувственной живости, естественного тембра, бестелесны, прозрачны, необъёмны. Все это отличает псевдогаллюцинации от истинных, для которых характерна внешняя проекция, уверенность больного в реальности галлюцинаторного образа и в том, что все окружающие также испытывают эти галлюцинации. При истинных галлюцинациях образы более выразительные, яркие, усиливаются к вечеру, и больной взаимодействует с ними, как с реально существующими объектами, и не проявляет к ним никакого критического отношения.
б) Психические автоматизмы: идеаторные автоматизмы - ощущения того, что мысли в голове самому больному не принадлежат, а являются навязанными ("мне как будто их кто-то вкладывает"); сенсорные автоматизмы: "в дом пустили газ с космоса".
в) Бред преследования и воздействия, что проявлялось у пациента возникновением мыслей и ощущением того, что за ним следят и его преследуют ("... на теле стоят датчики, один датчик сделан в компьютер, а другой датчик присоединили ко мне под кожу, через этот компьютер управляют мной, это все дядя, это все необходимо МВД, они появляются везде, измеряют, значит передают информацию, я боюсь, что у меня сердце остановится, биться перестанет", "... в височной области головы установлен чип, я чувствую как память забилась на флешке, вот сейчас помылся и память освободилась"). Имеет место и бред величия: "Мы когда разговаривали с создателем, он мне сказал, Ринат, ты молодой, ты умный, ты справишься", "Я Бог. Меня надо сохранить, я президентом буду. Мне сказали, что я Бог".
2. Астено-вегетативный синдром, выставлен на основании нарушения сна, бессонницы, сонливости в дневное время суток, а во время 2-го галлюцинаторно-параноидного приступа - перебои в сердце.
2. Нозологический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения. Галлюцинаторно-параноидный приступ.
Диагноз выставлен на основании: а) Жалоб при поступлении: на отсутствие сна в течение двух суток: "А я вообще не спал все эти два дня", повышенную возбудимость на момент поступления, перебои в сердце, нежелание общаться, неудовлетворённость от "неподчинения мне матери" (по данным медицинской документации); б) Жалобы на момент курации: на нарушение сна: "мало сплю, да и сейчас вообще не спал", на постоянные различные образы в голове во время сна " во сне, когда закрываю глаза, картинки появляются, не помню какие, были цветы вон на этом, на девятом который видел отделении, которые видел стояли цветы", общая слабость, которую пациент связывает с плохим сном. в) Анамнеза заболевания: считает себя больным с мая 2013 года, с момента появления чувства страха, и мыслей о том, что за ним следят с космоса, а сам он в этот день находился дома, долгое время сидел в интернете, в социальной сети "Одноклассники". Бессонница, при попытке заснуть, появлялись голоса с космоса, они говорили, что пустили газ в дома, и пациент ощущал запах газа и закрывал рукой нос. После удаления страницы в одноклассниках, заявил, что всего его 140 друзей оказались у него в животе. Об этом сообщил матери, в последующем был доставлен в приёмное отделение областной больницы № 24 в посёлке Ярково и осмотрен дежурным врачом-психиатром, по заключению которого Аминов Р.А. с диагнозом "Шизофрения, шубообразное течение" был направлен на лечение в ГБУЗ ТО "Областная клиническая психиатрическая больница" по адресу: Тюменская область, Тюменский район, посёлок Винзили, ул. Сосновая, 19. В психиатрическом стационаре ГБУЗ ТО "ОКПБ" находился с мая 2013 года по июль этого же года. Отмечался положительный эффект от лечения. 17 сентября 2017 года, находясь у себя дома, по наказанию матери принял лекарственное средство, которое пациент воспринимал как снотворное, но после того, как он узнал, что принимаемое им лекарство было выписано врачом-психиатром по поводу его заболевания, после чего, по его словам, у него возникли галлюцинации: "я таблетки не пил, а она потом меня напоила какими-то таблетками, и как я узнал, что это те таблетки от врача, то у меня галлюцинации появились, заново, наверное, пошли". Сначала в голове возникли голоса: "Как будто кто-то шепнул", после чего в своей матери начал видеть ведьму, с черными глазами и какой-то тёмной вуалью над ней. Пациент в течение двух дней избегал её, убегал на улицу в сторону речки и возвращался обратно, при этом мать "преследовала" его "хотела вернуть обратно домой". Одновременно с этим начал слышать "голоса" у себя в голове, голоса эти была на татарском языке, очень похожи были на голос тёти или её мужа (при этом с этими родственниками пациент находился в хороших отношениях), они быстро менялись по характеру. Утверждает, что вообще не спал двое суток, думал, что кто-то следит за ним через какое-то устройство в голове, не помнит какое, испытывал ощущение, что его мысли ему не принадлежали, их словно вкладывают в голову, "будто кто-то мной управлял". При закрывании глаз возникали различные "картинки" и голоса усиливались, при закрытых глазах были адресованы только лишь ему. На второй день, 18 сентября 2017 года, днём, выйдя на улицу и увидев свою мать в том же образе ведьмы, попробовал закрыть глаза несколько раз в надежде, что мать снова обретёт прежний образ, но после того, как он закрывал глаза, в голове голоса усиливались и начали его заставлять расправиться с "ведьмой", после чего он сразу пошёл домой, схватил нож и напал на неё: "Мамка стояла на дроге, я из дома вышел, тыкнул её ножом 2 раза. Сам не знаю, что меня подтолкнуло". После нанесения ранений матери пациент не помнит, что было в последующем. Помнит, что был доставлен в 9-е отделение, говорит, что теперь ждёт суда по статье 111 УК РФ в связи с нанесением вреда здоровью своей матери: "Я по статье иду, с мамкой поругались, мамку порезал ножом, потом меня сюда отправили в 9- отделение, число не помню уже, около 3 месяцев, 18 сентября, получается, начали обследование". г) Анамнеза жизни: перенесённая ЧМТ во время службы в армии в 2008 году, злоупотребление алкоголя вплоть до алкогольного опьянения до 2013 года, отсутствие других заболеваний нервной системы. д) Объективных данных: простые зрительные гипнагогические псевдогаллюцинации, расстройство мышления по темпу - замедлённое мышление, расстройство мышления по форме - вербигерация, расстройство внимания по типу гипопрозексии (снижение объёма и тугоподвижность внимания), невысокий интеллект, умеренные когнитивные нарушения, расстройство эмоций по типу качественного искажения эмоций в виде оскуднения эмоций. е) критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие расстройства). Для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечисленным ниже признакам 1-4, или 2 симптомов, относящихся к признакам 5-9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца.
1. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);
2. Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
3. Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела; 4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;
5. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель; 6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы;
7. Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;
8. "Негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией; 9. Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.
Диагноз у пациента поставлен на основании первых 4-х критериев, и дополнительных, из которых: 1. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель (гипнагогические простые зрительные галлюцинации); 2. "Негативные" симптомы, такие как бедность речи, сглаженность и эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;
А также проявления заболевания у пациента соответствуют первому, второму и пятому критериям по DSM-V в течение более месяца и в сочетании с функциональными нарушениями. К критериям DSM-V относятся следующие: А. Два и более из следующих признаков, каждый из которых присутствует значительный период времени на протяжении не менее 1 месяца (или меньше в случае успешного лечения, один обязательно (1, 2 или 3) 1) Бред; 2) Галлюцинации; 3) Дезорганизация речи (например, частые смысловые соскальзывания и бессвязность); 4) Грубо нарушенное или дезорганизованное поведение; 5) Негативные симптомы (т.е. снижение эмоциональной выразительности и безволие) В. Функциональные нарушения.
3. Дифференциальный диагноз Дифференциальную диагностику параноидной формы шизофрении с приступообразно-прогредиентным (шубообразным) типом течения проводят со следующими нозологиями: 1) Простая форма шизофрении, для которой характерно отчётливое изменение преморбидной личности (потеря интересов, влечений, бездеятельность, бесцельность, аутизация), постепенное появление и углубление негативных симптомов (апатия, обеднение речи, гипоактивность, сглаженность, пассивность, отсутствие инициативы, абулия), отчётливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности с возможными неврозоподобными расстройствами, окликами, идеями отношения и колебаниями настроения.
2) Гебефреническая форма шизофрении, характеризующаяся следующими признаками: а) впервые диагностируется в подростковом или юношеском возрасте; б) неадекватность, эмоциональная сглаженность; в) дурашливость, манёрность, гримасничанье, нецеленаправленность поведения, расторможенность влечений; г) разорванная речь с неологизмами; д) полиморфность, пестрота, изменчивость и фрагментарность психопатологической симптоматики; е) специфичность психического дефекта - апато-абулическая симптоматика и интеллектуальная недостаточность.
3) Реактивный бредовый психоз (параноид) - ложные суждения и умозаключения, возникающие у больных в связи с определённой психотравмирующей ситуацией. Идеи вначале могут быть сверхценными, психологически понятными, возникающими на реальной почве и на первых порах поддающимися некоторой коррекции, но затем они переходят в бредовые, с неправильным поведением и отсутствием у больного критики к своему состоянию. Подобные бредовые психозы могут возникать в условиях изоляции, в том числе языковой. Появлению психоза способствует напряжение окружающей обстановки (военные условия), непонимание чужой речи, обычаев, а также собственное состояние, ослабленное бессонницей, переутомлением, алкоголизаций, недоеданием. Появляется страх, подозрительность, а затем мысли о преследовании, возможном убийстве. При этом могут возникать обманы восприятия (чаще бывают у подследственных, сидящих в одиночных камерах) - больные слышат голоса родных, знакомых, плач детей. Бред отношения и преследования может возникать у тугоухих вследствие затруднённого восприятия речи и неправильного толкования поведения окружающих.
4. Развёрнутый клинический диагноз
Основное заболевание: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения. Галлюцинаторно-параноидный приступ. Синдром Кандинского-Клерамбо. Осложнения основного заболевания: отсутствуют Сопутствующие заболевания: отсутствуют
X. ЛЕЧЕНИЕ
I. Немедикаментозное лечение 1. Режим - стационарный. 2. Диетотерапия - стол № 15.
II. Биологическое лечение 1. Палиперидон (Инвега) (палиперидон является активным метаболитом рисперидона и не подвергается печёночному метаболизму, что снижает риск нежелательных лекарственных взаимодействий с препаратами, метаболизирующимися в печени, и, непосредственно, само гепатотоксичное действие данного препарата сводится к минимуму, благодаря чему палиперидон более предпочтителен при заболеваниях печени, сопровождающихся повышением активности печёночных трансаминаз, а также его целесообразнее вводить в схему терапии шизофрении как альтернативный препарат вместо других антипсихотиков с гепатотоксическим действием, лечение которыми вызвало повышение уровня трансаминаз в плазме крови, что и наблюдается у пациента по результатам биохимического анализа крови (повышение уровня АлАТ и АсАТ). Кроме этого палиперидон обладает выраженным седативным потенциалом, что также указывает на целесообразность его назначения в связи с инсомническими расстройствами и гипнагогическими псевдогаллюцинациями у пациента. В двух двойных слепых РКИ палиперидон продемонстрировал преимущество над плацебо (Davidson et al., 2007; Kane et al., 2007a; Marder et al., 2007a) и схожую эффективность в сравнении с оланзапином (Kane et al., 2007a; Marder et al., 2007a). В метаанализе Cochrane проведен обзор данных пяти исследований, в которых палиперидон сравнивался с плацебо, и трех исследований, в которых проводилось сравнение палиперидона с оланзапином. Палиперидон продемонстрировал преимущество над плацебо и сопоставимую эффективность с таблетированной формой оланзапина (Nussbaum and Stroup, 2008). Сводные данные трех 52-недельных открытых исследований демонстрируют значительное улучшение показателей шкалы PANSS при терапии палиперидоном (Emsley et al., 2008). Палиперидон превосходил плацебо и кветиапин в 6-недельном двойном слепом РКИ (Canuso et al., 2009b). В метаанализе была подтверждена эффективность палиперидона в терапии острой шизофрении (Jones et al., 2010). Можно заключить, что имеются достаточные данные об эффективности применения палиперидона в терапии острой шизофрении (категория доказательств A, уровень рекомендаций 1/2)).
Rp.: Tab. "Invega" 0.006
D.t.d. № 30 in tab.
S. Для приема внутрь по 6 мг 1 раз в сутки, утром, независимо от приёма пищи. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая жидкостью, их нельзя разжевывать, делить на части или измельчать. Контроль уровня пролактина каждый месяц.
2. Аминалон (ноотроп, назначается при когнитивных нарушениях)
Rp.: Tab. Aminaloni 0.025
D.t.d. № 10 in tab.
S. Для приёма внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки: утром, днём и вечером.
3. Зопиклон (снотворное средство небарбитуратовой природы из группы циклопироллонов. Он обладает следующими фармакологическими свойствами: снотворным, седативным, транквилизирующим, противосудорожным и миорелаксирующим. Эта эффекты зопиклона связаны со специфическим агонистическим действием на омега-рецепторы (известные ранее под названием бензодиазепиновые рецепторы типа I и типа П), относящиеся к макромолекулярному комплексу ГАМК-омега, модулирующему открытие нейрональных ионных каналов для хлора. Обладает низкой гепатотоксичностью. Риск взаимодействия с другими препаратами на уровне связи с белками плазмы крови является очень низким. После повторных приемов препарата кумуляции зопиклона и его метаболитов не происходит.)
Rp.: Tab. Zopicloni 0,0075
D.t.d. № 5 in tab.
S. Для приёма внутрь по 1 таблетке за 30 минут до сна курсом 5 дней.
4. Мильгамма (комплексный поливитаминный препарат, содержащий бенфотиамин и витамин В6. Бенфотиамин, жирорастворимое производное тиамина (витамина В1), в организме фосфорилируется до биологически активных коферментов тиамина дифосфат и тиамина трифосфат. Тиамина дифосфат является коферментом пируватдекарбоксилазы, 2-оксиглютаратдегидрогеназы и транскетолазы, участвуя, таким образом, в пентозофосфатном цикле окисления глюкозы (в переносе альдегидной группы). Фосфорилированная форма пиридоксина (витамина В6) - пиридоксальфосфат - является коферментом ряда ферментов, влияющих на все этапы неокислительного метаболизма аминокислот. Пиридоксальфосфат участвует в процессе декарбоксилирования аминокислот, и, следовательно, в образовании физиологически активных аминов (например, адреналина, серотонина, дофамина, тирамина). Участвуя в трансаминировании аминокислот, пиридоксальфосфат вовлечен в анаболические и катаболические процессы (например, являясь коферментом таких трансаминаз, как глутамат-оксалоцетат-трансаминаза, глутамат-пируват-трансаминаза, гамма-аминобутировая кислота (GAB А), а-кетоглутарат-трансаминаза), а также в различные реакции распада и синтеза аминокислот. Витамин В6 вовлечен в 4 разных этапа метаболизма триптофана. Мильгамма нормализует метаболические процессы в нейронных структурах).
Rp.: Tab. "Milgamma" № 15
D. S. Для приёма внутрь по 1 таблетке в сутки. Таблетку следует запивать большим количеством жидкости.
