V. Соматический статус (status praesens)

1. Общий осмотр                                                                                                                                                                  Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, тип конституции - нормостенический. Рост - 166 см, масса тела = 68 кг. ИМТ = 24,5 кг/м². Язык - влажный. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, умеренно влажные, без высыпаний, в дистальной трети голени правой нижней конечности визуализируется участок рубцово-изменённого кожного покрова 6 см*8см. Подкожно жировая клетчатка умеренно развита, отёков нет. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, симметрично, сила мышц - умеренная, при пальпации болезненность и уплотнения отсутствуют. Опорно-двигательная система - без патологии.

2. Система органов дыхания                                                                                                                                                             Грудная клетка правильной формы, эластичная, упругая, в акте дыхания участвует симметрично. ЧДД - 17 в минуту. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, проводимое над всеми легочными полями, побочных дыхательных шумов нет.

3. Сердечно-сосудистая система

При осмотре видимых патологических пульсаций не обнаруживается. Пульс на лучевых артериях пальпируется, одинаковый на обеих руках, равномерный, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Набухания шейных вен не наблюдается. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичны, ЧСС - 78 уд/мин. АД составляет 110/70 мм.рт.ст.

4. Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости видимые слизистые умеренной влажности, бледно-розовой окраски, без высыпаний. Язык влажный. При осмотре живота видимых патологических образований не выявляется. Живот поддается пальпации, не вздут, безболезненный. Стул оформленный, отмечает периодически обстипации.

5. Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбухания в надлобковой области не обнаружено.                                                                                                            Болезненности в поясничной области не выявлено. Симптом «поколачивания» в области XII ребра отрицательный с обеих сторон.  Мочеиспускание свободное, не нарушено.

6. Эндокринная система

Щитовидная железа: мягко-эластичной консистенции, смещаемая, безболезненная, узлы четко не пальпируются. Оволосение равномерное по мужскому типу. нарушений роста и телосложения не выявлено.

VI. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС (STATUS NEURO)

1. Общемозговая и менингеальная симптоматика - отрицательна.                                                          

2. Двигательная система: мышечный тонус в верхних и нижних конечностях не изменен, мышечная сила 5 баллов, глубокие рефлексы вызываются, симметричны, патологические рефлексы не вызываются.                                                                  

3. Сенсорная сфера: глубокая и поверхностная чувствительности не нарушены.                                                              

4. Система координации движений: в позе Ромберга устойчив, тремор конечностей и других частей тела не наблюдается.                                     

5. Черепно-мозговые нервы: глазные щели равные, размер зрачков в пределах физиологической нормы, правильной формы, D=S. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет - сохранены, симметричны, аккомодация и конвергенция сохранены. Глазные яблоки не отклонены, объём движений полный. Нистагм отсутствует. Точки выхода V пары ЧМН безболезненны при пальпации, тонус жевательных мышц сохранен, участки атрофии и гипертрофии отсутствуют. Корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены. Чувствительность в области лица не изменена. Язык по средней линии. Мягкое небо подвижное, симметричное, глотание и фонация без патологических изменений. Снижение слуха не выявляется. Вкусовые ощущения не изменены, со слов пациента. Сила трапециевидных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц симметрична, не изменена. Рефлексы орального автоматизма не выявляются.                                                                  

6. Высшие корковые функции: сознание ясное, речь разборчивая, не замедленна, понимание обращённой речи сохранено.