2020-01-14
156
Финансирование стационарной медицинской помощи в последние годы становится проблемой, требующей разработки новых механизмов регулирования затрат при госпитальном лечении.
Ограниченность средств, выделяемых на финансирование ЛПУ, практически по всем статьям расходов, в том числе и на лекарственное обеспечение стационарных больных, и необходимость их наиболее рационального использования предопределяет разработку подходов экономического обоснования лекарственного бюджета. Под лекарственным бюджетом (ЛБ) подразумеваются проектируемые медицинским учреждением в целом или его отдельными структурными подразделениями оптимальные поступления и расход денежных средств на лекарственное обеспечение на некоторый период времени в будущем [27].
К основным источникам финансирования стационарной помощи, а, следовательно, и затрат на лекарственные средства (ЛС) можно отнести:
1) средства, выделяемые в рамках реализации программ ОМС;
2) средства бюджетов всех уровней;
3) средства, получаемые от населения или других организаций при осуществлении предпринимательской деятельности (в т.ч. оказании платных медицинских услуг);
4) средства из других источников (гуманитарная, благотворительная и спонсорская помощь и др.).
В отечественной практике принято отождествлять понятия «затраты» и «расходы». В данной работе мы придерживались тех же подходов, отождествляя данные понятия, и под расходами (затратами) на лекарственное обеспечениеподразумевали величину ресурсов (ЛС), обоснованную условиями лечебного процесса и используемую с целью оказания качественной медицинской помощи, выраженную в деньгах.
В методологии планирования затрат на лекарственное обеспечение стационарных больных, т.е. на ЛБ традиционно использовались три метода:
1) по уровню фактических затрат прежних периодов;
2)по расчетным стоимостным нормативам койко-дня;
3)по нормам расхода медикаментов [26].
Однако применение их в современный период затруднительно, так как настоящие затраты во многом зависят от цен на медикаменты, от ассортимента (ЛС), возможностей закупок ЛПУ, условий закупок и других факторов; кроме того, следует учесть, что нормативы утверждены по ограниченной номенклатуре ЛС (наркотические, ядовитые, некоторые сильнодействующие). Кроме того, основной акцент практически во всех вышеперечисленных методах делается на денежное выражение затрат. Но необходимо помнить, что качественная и клинически эффективная медикаментозная терапия, а, следовательно, и управление ЛБ в обязательном порядке включает в себя три элемента: ассортимент ЛС, количество ЛС (примерные нормы расхода) в натуральном выражении и денежные затраты на ЛС.
При этом медицинское учреждение приобретая лекарственные средства часто ориентируется на их стоимость, а не качество, в силу ограниченности финансовых ресурсов[8,11,64].
Путь к решению этой возникшей в силу реалий современного отечественного фармацевтического рынка проблемы с объективной информацией о лекарствах представлен в ст. 10 Федерального Закона «О лекарственных средствах» №86-ФЗ. На основание информации, содержащейся в данном законе, разрабатываются следующие нормативные документы:
- государственный реестр лекарственных средств;
- инструкции по применению лекарственных препаратов;
- перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;
- федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств;
- список аналоговой замены лекарственных средств;
- список лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача;
- формулярный перечень лекарственных средств субъекта РФ;
- формулярный перечень учреждения здравоохранения.
Таким образом, практическое применение этого стандарта в сфере обращения лекарственных средств является на настоящих момент единственным соответствующим законодательству способом обеспечить государственный контроль за полнотой и объективностью информации о лекарственных средствах как важнейшего условия их научно и экономически обоснованного для максимально лечебного действия и сведения до минимума опасности возникновения побочных эффектов [12,33,55].
Проводимые многолетние исследования фактической медикаментозной терапии больных различных нозологических групп позволили выявить некоторые её специфические особенности, которые в обязательном порядке должны учитываться при планировании стоимости лекарственного обеспечения и формировании ЛБ для специализированных отделений стационаров.
К таким особенностям можно отнести следующие. Во-первых, при расчете оптимальной минимальной суммы затрат на ЛС необходимо учитывать различия в стоимости лекарственной терапии разных больных в соответствии с их диагнозом, сопутствующими заболеваниями, состоянием больного. Расчеты затрат по среднему расходу прошлых периодов не учитывают эти различия, поэтому больные, нуждающиеся в серьезной лекарственной помощи, как правило, ее за счет ЛПУ не получают и прибегают к собственным затратам. Во-вторых, при существующем на сегодняшний день наборе стандартов и протоколов лечения, формуляров ЛС, регламентирующих лекарственную терапию многих нозологий, к сожалению, не всех больных можно «уложить в это прокрустово ложе» рекомендуемой лекарственной терапии. Кроме того, внедрение новых технологий лечения с приобретением современной дорогостоящей аппаратуры может влиять на фактически складывающийся ассортимент ЛС, нужный конкретному отделению стационара.
Поэтому возникла необходимость проведении экономических расчетов, в основном касающийся лекарственной терапии, цель которых заключается в подборе медикаментозной терапии для каждого больного с позиции лучшего эффекта при минимуме затраченных средств. Такие исследования относятся к фармакоэкономическим; для них разработаны и предложены свои методы расчета. Как правило, в методах есть ряд положений, выполнение которых является обязательным. Прежде всего, это следование стандартам лечения отдельных нозологических форм заболеваний и формулярам лекарственных средств, предназначенным для конкретного заболевания. Данное требование в большинстве случаев оказалось невыполнимым, так как при лечении в стационарных условиях в настоящее время у врачей нет возможности выбора тех или иных препаратов: ЛПУ приобретает на ограниченные финансовые средства минимум лекарственных средств[26].
В связи с этим применение большинства методов фармакоэкономического исследования остается проблематичным. Поэтому для экономической службы ЛПУ актуальным является задача обоснования той суммы денежных средств, которая необходима для лечения больных на планируемый период, что позволит при распределении выделяемых средств резервировать суммы для больных конкретным заболеванием[26,27].
Она включает в себя два взаимосвязанных направления, условно обозначенных как экономический и фармацевтический анализ.
Первое направление реализуется через стоимость одного койко-дня, определяемую на основе анализа фактических лекарственных назначений, а второе – через нормативный прогноз потребности в основных ЛС, необходимых для лекарственной терапии.
Для подготовки базового информационного массива необходимо провести выкопировку данных о применении ЛС из листов назначений историй болезни.
Для реализации экономического этапа анализа производится расчет стоимости курса лечения, произведенного по каждой истории болезни, включенной в выборочную совокупность. Данная схема расчета является общей для первого и второго вариантов экономического анализа. Дальнейшее же планирование потребности в денежных средствах (ЛБ) характеризуется специфическими особенностями.
Для прогнозирования потребности в денежных средствах по средней стоимости одного койко-дня достаточно перемножить полученные расчетные значения средней стоимости одного койко-дня и средней длительности лечения, а также прогнозное количество больных.
Если же существует необходимость учета дополнительных условий и дифференциации рассмотренных случаев по отдельным признакам (например, различная длительность госпитализации, возраст пациентов, тяжесть патологии, стоимость и др.), то для целей прогнозирования целесообразно произвести группировку по выбранному критерию и определить доли пациентов, приходящиеся на его предполагаемые уровни. С целью группировки вариационного ряда можно использовать метод Стерджесса для определения количества групп и их интервалов. Также можно установить произвольный шаг интервала подгруппы в зависимости от факторного признака, например, уровня затрат на медикаменты в тарифе обязательного медицинского страхования[27].
На первом этапе (фармацевтического анализа) в ходе анализа общего ассортимента ЛС фактической терапии, полученного по результатам контент-анализа листов назначений историй болезни, формируется ассортимент ЛС основного спроса. Главным критерием включения в него ЛС является условно установленный минимальный предел частоты назначений, равный трем. Также в перечень могут быть внесены другие - перспективные, по мнению врачей, препараты.
На заключительном этапе необходимо провести сравнительный анализ прогнозных сумм затрат на лекарственное обеспечение больных (при планировании по трем предложенным вариантам) и определить итоговый оптимальный результат.
Полученные результаты могут стать основой разработки стоимостных нормативов для расчета затрат по соответствующим нозологическим формам. Также используются для определения общих затрат на медикаменты, необходимых в терапии больных с определенными заболеваниями и формирования ЛБ специализированного отделения стационара и ЛПУ в целом.
Проведение клинико–экономического анализа применения лекарственных средств и медицинских услуг в медицинской организации является важнейшим элементом системы управления качеством – обеспечивает их доступность, эффективность и безопасность[15,43,32].
Основное внимание уделено трем видам анализа: АВС, VEN, XYZ. Все три вида анализа объединяются термином «совокупный анализ затрат» и могут быть использованы в каждой медицинской организации. В зависимости от того кто проводит этот анализ, обозначается «угол зрения исследования», так как цели исследования, а главное выводы и применение результатов могут быть принципиально различны [15,16,36].
Суть АВС–анализа состоит в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат от наибольших к наименьшим. Этот анализ является обычное процедурой при оценке затрат и планировании расходов в любой организации. Вместе с тем применение этого метода заслуживает пристального внимания не только бизнесменов, но и управленцев государственных организаций, так как позволяет быстро и наглядно изучить распределение затрат, выявить наиболее затратные технологии [1,84].
АВС–анализ - метод распределения ЛС по трем группам в соответствии с их годовым потреблением. Класс А: 10-20 % препаратов на которые расходуется 50-60 % объема финансирования; класс В: средний уровень потребления (20-30 % объема финансирования); класс С: большинство препаратов с низкой частотой использования на которые в сумме расходуется не более 10-20 % объема финансирования. АВС–анализ позволяет получить точную, объективную картину расходования средств лекарственного бюджета [16, 32].
При проведении АВС–анализа выделят несколько взаимосвязанных этапов. Н первом этапе происходит выбор объекта анализа, в данном случае объект – лекарственные средства. Второй этап представляет собой сбор данных, то есть перечень ЛС и сумма фактических затрат на закупку. На третьем этапе исследуется стоимость ЛС, их количество и происходит разбивка по классам. На заключительном этапе происходит разработка наиболее приемлемого перечня ЛС [41, 52].
Параллельно с АВС–анализом проводится VEN–анализ, который позволяет установить приоритеты отбора и закупок ЛС в соответствии с их классификацией на жизненно важные (Vital), необходимые (Essential), и второстепенные (Nonessential) [13].
Использование обеих методик позволяет получить данные об избыточном или недостаточном потреблении ЛС и принять объективное решение о включении или не включении лекарственного препарата из формуляра [10].
Следующим методом анализа ассортимента является ZYX – анализ, который представляет собой оценку значимости изучаемых объектов в зависимости от частоты потребления. Группа X – стабильная величина потребления ЛС со случайными не значительными колебаниями, высокая точность прогноза потребления (не более 50-55 % их общего числа). Группа Y – лекарственные средства периодического потребления с известными тенденциями, средняя степень точности прогноза расхода (около 30 % общего числа объектов). Группа Z – лекарственные средства без выявленной закономерности потребления, прогнозировать их потребление сложно или невозможно (15 % общего числа объектов). Метод позволяет структурировать потребление ЛС и спрогнозировать изменение в потребности в будущем [58].
