Особенности оказания помощи на госпитальном этапе

Лечение, начатое, на догоспитальном этапе, продолжают в стационарных условиях. При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести:

1) тщательное и быстрое обследование с оказанием квали­фицированной помощи;

2) проверку повязок, иммобилизации, правильности наложен­ных жгутов и исправление выявленных недостатков.

Первый (реанимационный) период. В этот период немедленно начинают борьбу с шоком. В реанимационном отделении не­обходимо проводить комплексную терапию: стабилизацию крово­обращения, полное обезболивание, надежную иммобилизацию, кислородотерапию, раннее оперативное вмешательство, коррек­цию всех нарушенных функций организма. Пострадавшего перед осмотром следует полностью раздеть. Обращают внимание на общий вид больного, окраску покровов и слизистых оболочек, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, гематом, положе­ние (вынужденное, пассивное, активное), что позволяет ориенти­ровочно выявить повреждения. Исследуют перкуторно и аускультативно грудную клетку, пальпируют живот. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в реанимационном отделении без перекладывания больного.

Если затруднено дыхание, нужно осмотреть полость рта и удалить слизь, кровь, рвотные массы, съемные зубные протезы, фиксировать западающий в полость гортани язык. При осмотре грудной клетки определяют экскурсию ее при дыхании, западение и выбухание части грудной клетки, всасывание воздуха в рану, набухание шейных вен. Нарастающая глухость сердечных тонов при аускультации может навести врача на мысль о повреждении сердца и его тампонаде, особенно в тех случаях, когда имеется ра­на груди в проекции сердца. Если диагностирован гемопневмоторакс, следует удалить жидкость и отсосать воздух из плевральной полости шприцем, поставить резиновый дренаж. Это позволит устранить дыхательную недостаточность и закончить обследование больного. Если у пострадавшего с сочетанной травмой выявлено ранение сердца или крупных сосудов, повреждение легкого и напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс с прогресси­рующим ухудшением общего состояния, необходимо как можно быстрее начать операцию, несмотря на сочетанные повреждения других областей тела. При закрытой травме живота следует произвести лапароцентез и лапароскопию.

Второй (лечебный) период. Главной проблемой при поли­травме является выбор оптимального срока и объема хирур­гических вмешательств. По степени срочности проведения опера­ции и ее объему выделяют четыре группы пострадавших.

Первую группу составляют больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотлож­ная помощь. Это массивное кровотечение при разрывах парен­химатозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца, об­ширное повреждение легкого, двойные «окончатые» или «клапан­ные» переломы ребер и др. Как правило, такие пострадавшие поступают в тяжелом, иногда в терминальном состоянии с арте­риальным давлением ниже критического уровня. При наружном артериальном кровотечении проводят только временный гемостаз: наложение зажимов, жгута. Если выявлены переломы конеч­ностей, осуществляют транспортную иммобилизацию.

Во вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания — с повреждениями полых органов живота, клапанным пневмоторак­сом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжелыми повреж­дениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер осуществляют анестезию мест переломов, блокады и наклады­вают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.

Третью группу составляют больные с тяжелыми, доми­нирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массив­ного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавших из травматического шока. В связи с риском операции показаны только при открытых переломах конечностей в виде тщательной первичной хирургической обработ­ки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей и признаках их нежизнеспособности.

В четвертую группу входят больные с поврежде­ниями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят первич­ную хирургическую обработку ран, лечебную иммобилизацию конечностей. Как правило, остеосинтез осуществляют при угрозе сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи отломками. При наличии показаний остеосинтез производят наи­более щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного аппарата.

При выборе тактики лечения множественных переломов нуж­но стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю его активизацию. Более чем 40 % больных с закрытыми множественными переломами про­водят консервативное лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппа­ратов облегчает уход за оперированными, позволяет провести его раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При поврежде­нии двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большеберцовой кости проводят интрамедуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и нало­жение компрессионно-дистракционного аппарата на голень.

Третий (реабилитационный) период. В этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, плавания. Кроме того, проводят лечение осложнений, связанных с политравмой.