Справка о доходах физического лица за 2003 год

 

№ 1 ВИМНС 7775

1. Данные о налоговом агенте (источнике дохода)

1.1. ИНН/КПП (для физических лиц только ИНН) 7715591376/ 771501001

1.2. Контактный телефон 9-12-48

1.3. Наименование организации/Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя СПК «Форма»

2. Данные о физическом лице - получателе дохода___

2.1. ИНН____________________

2.2. Статус 1 (1 - резидент, 2 - нерезидент) 2.3. Фамилия, Имя, Отчество Яковлев Борис Константинович

2.4. Код* вида документа, удостоверяющего личность ..' i

2.5. Серия, номер документа 4501 298173________________

2.6. Дата рождения 07. 03. 1978 г. 2.7. Гражданство (код* страны)______________________________

2.8. Адрес постоянного места жительства: Код* страны___

Почтовый индекс 646400 Код* региона 55 Район Саргатский

____________________ Город________________ Населенный пункт

Улица Пионерская Дом 16 Корпус__ Квартира ___

3. Доходы, облагаемые налогом по ставке 13% (30%) 3.1. Доходы по видам

Код* Сумма дохода Код* вычета Сумма вычета Код* дохода Сумма дохода Код вычета Сумма вычетадохода

______  ___________ ___________ ____________ _________ ____________ ___      

3.2. Доходы по месяцам

Январь 4300.00 Февраль 4300

Апрель 4300.00 Май 4300

Июль 4300.00 Август 4300

Октябрь 4300.00 Ноябрь 4300

3.3. Стандартные вычеты

Код* Сумма вычета Код* Сумма вычета Код* Сумма вычета Код Сумма вычета

______ ___________ ___ ______.__ _____ _____

3.4. Общая сумма дохода 34400. 00 3.5. Облагаемая сумма дохода 33400. 00

3.6. Сумма налога исчисленная 4342 3.7. Сумма налога удержанная 4342 _____

4. Дивиденды: 4.1. Общая сумма дохода_________.___

4.2. Сумма налога исчисленная__________ 4.3. Сумма налога удержанная_________

Март Июнь Сентябрь Декабрь

Сумма вычета

5. Доходы, облагаемые налогом по ставке 35%________ 5.1. Доходы по видам

Код* Сумма дохода Код* Сумма вычета Код* Сумма дохода Код* вычета Сумма вычета

вычета

5.2. Общая сумма дохода 5.3. Облагаемая сумма дохода__

5.4. Сумма налога исчисленная____ 5.5. Сумма налога удержанная

6. Общая сумма налога на доходы по итогам налогового периода*

6.1. Общая сумма налога исчисленная 726 7

6.2. Общая сумма налога удержанная 7267

6.3. Сумма возврата налогов по перерасчету с доходов прошлых лет___________

6.4. Сумма, зачтенная при уплате налога по перерасчету с доходов прошлых лет _

6.5. Долг по налогу за налогоплательщиком________

6.6. Долг по налогу за налоговым агентом_________

6.7. Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган______________

7. Доходы от продажи имущества

Код * Сумма дохода Код * Сумма дохода Код* Сумма дохода

Главный бухгалтер Помазова Н.В. (Подпись) М. П.

Помазова Н.В.. Дата составления 11. 03. 2004 г. (Ф.И.О.)

Значения реквизитов выбираются из справочников.

 

Приложение Б

 

Приложение В

Приложение Г