№ 1 ВИМНС 7775
1. Данные о налоговом агенте (источнике дохода)
1.1. ИНН/КПП (для физических лиц только ИНН) 7715591376/ 771501001
1.2. Контактный телефон 9-12-48
1.3. Наименование организации/Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя СПК «Форма»
2. Данные о физическом лице - получателе дохода___
2.1. ИНН____________________
2.2. Статус 1 (1 - резидент, 2 - нерезидент) 2.3. Фамилия, Имя, Отчество Яковлев Борис Константинович
2.4. Код* вида документа, удостоверяющего личность ..' i
2.5. Серия, номер документа 4501 298173________________
2.6. Дата рождения 07. 03. 1978 г. 2.7. Гражданство (код* страны)______________________________
2.8. Адрес постоянного места жительства: Код* страны___
Почтовый индекс 646400 Код* региона 55 Район Саргатский
____________________ Город________________ Населенный пункт
Улица Пионерская Дом 16 Корпус__ Квартира ___
3. Доходы, облагаемые налогом по ставке 13% (30%) 3.1. Доходы по видам
Код* Сумма дохода Код* вычета Сумма вычета Код* дохода Сумма дохода Код вычета Сумма вычетадохода
______ ___________ ___________ ____________ _________ ____________ ___
3.2. Доходы по месяцам
|
|
Январь 4300.00 Февраль 4300
Апрель 4300.00 Май 4300
Июль 4300.00 Август 4300
Октябрь 4300.00 Ноябрь 4300
3.3. Стандартные вычеты
Код* Сумма вычета Код* Сумма вычета Код* Сумма вычета Код Сумма вычета
______ ___________ ___ ______.__ _____ _____
3.4. Общая сумма дохода 34400. 00 3.5. Облагаемая сумма дохода 33400. 00
3.6. Сумма налога исчисленная 4342 3.7. Сумма налога удержанная 4342 _____
4. Дивиденды: 4.1. Общая сумма дохода_________.___
4.2. Сумма налога исчисленная__________ 4.3. Сумма налога удержанная_________
Март Июнь Сентябрь Декабрь
Сумма вычета
5. Доходы, облагаемые налогом по ставке 35%________ 5.1. Доходы по видам
Код* Сумма дохода Код* Сумма вычета Код* Сумма дохода Код* вычета Сумма вычета
вычета
5.2. Общая сумма дохода 5.3. Облагаемая сумма дохода__
5.4. Сумма налога исчисленная____ 5.5. Сумма налога удержанная
6. Общая сумма налога на доходы по итогам налогового периода*
6.1. Общая сумма налога исчисленная 726 7
6.2. Общая сумма налога удержанная 7267
6.3. Сумма возврата налогов по перерасчету с доходов прошлых лет___________
6.4. Сумма, зачтенная при уплате налога по перерасчету с доходов прошлых лет _
6.5. Долг по налогу за налогоплательщиком________
6.6. Долг по налогу за налоговым агентом_________
6.7. Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган______________
7. Доходы от продажи имущества
Код * Сумма дохода Код * Сумма дохода Код* Сумма дохода
Главный бухгалтер Помазова Н.В. (Подпись) М. П.
Помазова Н.В.. Дата составления 11. 03. 2004 г. (Ф.И.О.)
Значения реквизитов выбираются из справочников.
Приложение Б
Приложение В
Приложение Г