Правовые аспекты медицинского аборта

 

Раскрывая проблему права в медицине, в широком контексте, следует отметить, что вопросы правомерности искусственного прерывания беременности (аборта), наряду с трансплантацией органов, оказанием психиатрической помощи, генной инженерией, клонированием человека, является своего рода барометром состояния развития медицинского права в стране. Важно заметить, что проблемы аборта являются комплексными, подтверждением чему на межнациональном уровне служит активная работа над данными вопросами Комитета ООН по экономическим, социальным и культурным правам (Тобес Брижит, 2001). И это не случайно. Проблема правового обоснования аборта одновременно затрагивает интересы и судьбы как минимум двух людей - женщины, решившей прервать беременность и эмбриона (плода), находящегося в ее утробе.

Статистические данные, показывающие значительное количество произведенных абортов в России, убедительно свидетельствуют о необходимости комплексного, в том числе теоретико-правового анализа создавшейся ситуации. Особенно важным представляется положение, раскрывающее суть проблем при осуществлении аборта, указанных в Декларации Осло о медицинских абортах, принятой Всемирной Медицинской Ассамблеей в 1970 году: "Определение отношения к этому вопросу (аборту - авторы) и правил его решения в данном государстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить защиту своим пациентам и отстоять собственные права в обществе". Действительно, задачей юристов, прежде всего, является выработка единых правовых принципов и на их основе принятие законодательных актов, регламентирующих все стороны такой важной проблемы, какой является аборт. Без сомнения, подобные решения должны приниматься лишь на основе предварительного теоретико-правового исследования, всестороннего обсуждения, с привлечением врачей, философов, представителей религиозных и общественных организаций, других заинтересованных сторон*(93).

Прежде всего, необходимо определится с терминологией. Под абортом понимается любое прерывание беременности. Для целей освещения соотношения права на жизнь и медицинской помощи представляет интерес именно искусственное прерывание беременности, т.е. прерывание беременности, выполненное по желанию женщины. Мировая практика свидетельствует об отсутствии в настоящее время преобладающей модели правового регулирования абортов. Так, например, в США вопросы регламентации искусственного прерывания беременности регламентируются следующим образом. Вопрос о праве женщины на аборт, по форме медицинский, приобрел здесь ярко выраженную социально-политическую окраску. Верховный суд США, разбирая дело о правомерности абортов, пришел к выводу, что "право на автономию индивида достаточно широко и включает в себя право женщины принять решение о прерывании нежелательной (по тем или иным причинам) беременности. Однако в контексте абортов право на личную автономию не абсолютно: женщина не имеет право "прерывать свою беременность, на какой бы стадии она не захотела, каким бы способом она не захотела и по какой-либо причине она одна того ни захотела"*(94). Суд установил, что в пределах трех месяцев беременности женщина вправе свободно решать вопрос об аборте, однако с момента проявления плодом признаков жизнеспособности проведение искусственного прерывания беременности запрещается, за исключением возникновения угрозы здоровью или жизни женщины.

Голландия, страна с ярко выраженным либеральным законодательством относительно многих сторон общественных отношений, связанных со здоровьем, имеет свой законодательный подход к проблеме абортов. Интерес к голландскому опыту объясняется тем обстоятельством, что, несмотря на медицинскую и правовую доступность абортов, отмечается чрезвычайно низкий уровень их использования. В соответствии с Актом об абортах, принятом на протяжении 1981-1984 гг., проведение операции по искусственному прерыванию беременности признается правомерным при наличии следующих условий:

имеются показания к аборту (т.н. "чрезвычайная ситуация");

врач дает совет, но окончательное решение принимает сама женщина;

после подачи заявления должен пройти пятидневный срок, предоставляемый женщине "на обдумывание";

аборт разрешается до появления признаков жизнеспособности плода (до 22-й недели беременности)*(95).

Анализируя общемировые тенденции правового обеспечения абортов, следует отметить возрастающую либеральность законодательств западных государств по этому вопросу.

История правового обеспечения медицинских абортов в России.

В соответствии с Постановлением Народных Комиссариатов Здравоохранения и Юстиции от 18 ноября 1920 года N 471 "Об охране здоровья женщин", допускалось "бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается ее максимальная безвредность". В преамбуле, объясняющей суть постановления, говорится, что разрешение абортов, несмотря на отрицательное к ним отношение, связано с тем, что "в результате аборта до 50% женщин заболевают от заражения и до 4% из них умирают". Тем самым законодательное разрешение абортов было, прежде всего, связано с заботой об охране здоровья женщин, обеспечении их квалифицированной медицинской помощью для снижения смертности, но не являлось свидетельством либерализации отечественной нормативно-правовой базы по вопросам абортов. Однако уже в 1936 году, в результате принятия Постановления ЦИК и СНК от 15 сентября 1936 г. N 309 "О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многосемейным, расширении сети родильных домов, детских яслей и детских садов, усилении уголовного наказания за неплатеж алиментов и о некоторых изменениях в законодательстве о разводах", операции по искусственному прерыванию беременности в нашей стране были запрещены. "В связи с установленной вредностью абортов, запретить производство таковых, как в больницах и специальных лечебных заведениях, так и на дому у врачей и на частных квартирах беременных. Производство абортов допустить исключительно в тех случаях, когда продолжение беременности представляет угрозу жизни или грозит тяжелым ущербом здоровью беременной женщины, а равно при наличии передающихся по наследству тяжелых заболеваний родителей и только в обстановке больниц и родильных домов".

Запрет производства абортов в СССР в 1936 году, являлся свидетельством игнорирования прав и законных интересов женщин, в частности права на жизнь, в контексте права на самоопределение. В дальнейшем, правовые инициативы 50-х годов XX века привели к легализации абортов в СССР, что было закреплено положениями Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, в соответствии с которыми "женщине предоставляется право самой решать вопрос о материнстве".

В том же духе выдержано и современное законодательство России. В статье 56 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" определено: "Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины - независимо от срока беременности. Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний - положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации".

Современное законодательство Российской Федерации по вопросам правового регламента искусственного прерывания беременности отвечает требованиям соблюдения прав и законных интересов и женщины и плода. Право на жизнь женщины реализуется посредством предоставления ей права самостоятельно решать вопрос о материнстве: до 12-й недели только мать вправе решать вопрос прерывания или сохранения беременности. До 22-й недели возможно искусственное прерывание беременности при наличии социальных показаний, а по истечении этого срока аборт возможен только по медицинским показаниям.

Важный фактор правового регулирования абортов - социальные и медицинские показания. Правительство Российской Федерации в постановлении от 11 августа 2003 г. N 485 "О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности" определяет, что к таковым относятся:

1. Наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав.

2. Беременность в результате изнасилования.

3. Пребывание женщины в местах лишения свободы.

4. Наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

Приказ Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. N 302 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности" устанавливает, что медицинские показания к прерыванию беременности (четко перечисленные в данном документе) устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения. При наличии медицинских показаний беременной выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения. При установлении медицинских показаний у беременной в условиях акушерско-гинекологического стационара в историю болезни заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, лечащего врача и руководителя отделения (учреждения) здравоохранения.

Признание обществом права женщины на аборт имеет социально-экономические предпосылки. Одна из основных причин высокого уровня выполняемых в России абортов состоит в том, что аборт до настоящего времени для многих женщин является наиболее доступным и предпочтительным средством регулирования рождаемости*(96).

Целесообразно, чтобы законодательное регулирование искусственного прерывания беременности (абортов) строилось на следующих принципах:

1) уважение права женщины самостоятельно распоряжаться своим телом;

2) создание условий по предупреждению выполнения криминальных абортов;

3) реализация государственной политики, направленной на уменьшение количества абортов как средства регулирования рождаемости.

Представленные принципы нуждаются в законодательном закреплении с целью предупреждения конфликтных ситуаций при выполнении медицинских вмешательств, направленных на прерывание беременности. При таком подходе существует высокая степень вероятности создания качественной нормативно-правовой базы, основанной на компромиссе между правами и законными интересами матери и стремлением государства и общества обеспечить право на жизнь еще не родившегося человека и, тем самым, способствовать улучшению демографических показателей страны.

 

Эвтаназия

 

В настоящее время особое внимание среди юристов, медиков, философов, представителей других специальностей привлекает проблема эвтаназии (от греч. "эв" - хороший, благой и "танатос" - смерть).

Эвтаназия (эутаназия, эйтаназия) - это осознанные волевые действия медицинских работников, направленные на удовлетворение просьбы неизлечимого больного о прекращении его страданий и заключающиеся в ускорение наступления его (больного) смерти. Необходимость изучения правовых проблем эвтаназии, в аспекте медицинского права, объясняется сложной природой самой эвтаназии, где тесно переплелись вопросы медицины и права. Данный термин предложен еще в ХVI веке английским философом Ф. Бэконом, которому принадлежат слова: "Долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнью...". Следует упомянуть развивающееся в настоящее время научное направление - правовую танатологию. О. Старовойтова предлагает выделить "правовую танатологию", как отрасль правового знания, изучающую вопросы определения смерти, права на смерть, эвтаназии, правового регулирования трансплантации органов и тканей человека и другие проблемы, непосредственно связанные с соматическими правами человека*(97). Повышенный интерес к эвтаназии объясняется как прогрессом медицины, позволяющей длительное время поддерживать жизнь тела человека, так и приоритетным правом человека на жизнь, что подразумевает под собой свободу выбора, в том числе, и в отношении продолжения или прекращения жизни.

Вопросы эвтаназии выходят на первый план во многих направлениях медицинской деятельности, в частности, в практике осуществления трансплантации органов и тканей. Объясняется это с одной стороны постоянным дефицитом донорских органов, а с другой приоритетным правом человека на жизнь*(98). Этический кодекс Российского врача, в статье 14 предусматривает: "Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе, или по просьбе его близких, недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии".

В столь же категоричной форме выражено отношение к данному вопросу и в Российских законодательных актах. В частности, в статье 45 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", эвтаназия однозначно запрещена: Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.

Следует указать, что уголовное законодательство России имеет примеры регулирования эвтаназии. Уголовный кодекс РСФСР 1922 г. в примечании к статье 143 предусматривал ненаказуемость убийства по просьбе больного. Но уже 11 ноября 1922 г. сессия ВЦИК IX созыва постановила исключить это примечание, чтобы избежать возникших злоупотреблений*(99). Однако современная реальность заставляет снова обращаться к этой проблеме, в контексте реализации права на жизнь человека.

Различают активную и пассивную формы эвтаназии. Активная эвтаназия - это выполнение каких-либо действий, введение лекарственных средств, которые ускоряют смертельный исход пациента. Широкую общественную известность приобрел американский патологоанатом Д. Кеворкян, который на протяжении длительного времени осуществлял публичные активные эвтаназии в отношении обращавшихся к нему с такой просьбой тяжелобольных людей.

Пассивная эвтаназия - это неприменение средств и невыполнении медицинских вмешательств, которые поддерживали бы жизнь тяжело больного пациента. В отношении пассивной эвтаназии существует точка зрения, что она разрешена даже в российской законодательстве. Речь идет о статье 19 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", в которой за пациентом закреплено право на отказ от медицинского вмешательства. С данной точкой зрения трудно согласиться, поскольку право на отказ от медицинского вмешательства - субъективное законное право пациента, которое может быть реализовано путем отказа от предоставления согласия на предлагаемое медицинское вмешательство. Эвтаназия - это сочетание индивидуальной свободы одного человека (пациента) и обязанности другого человека (медицинского работника). Следовательно, обязательным условием осуществления эвтаназии является совершение медицинским работником определенных профессиональных действий или не совершение таких действий (бездействие).

Подход к эвтаназии характеризуется, как среди медицинских работников, так и среди юристов, полярностью мнений. Если сторонники связывают ее обоснованность с облегчением страданий тяжело больного, с "легкой" смертью, то противники связывают эвтаназию с умышленным убийством. Повышенный интерес к эвтаназии во всем мире связывается, в том числе, и со старением населения, что вызывает множество социальных, экономических, медицинских и правовых вопросов.

Противники легализации эвтаназии обосновывают свою позицию следующими доводами:

всегда существует вероятность постановки ошибочного диагноза, который в дальнейшем не подтверждается, а заболевание, которым страдает пациент, оказывается вполне поддающимся лечению;

гуманизм профессии врача, который обязывает его всеми возможными средствами поддерживать жизнь пациента, и ни в коем случае не ускорять наступление смерти;

законодательное разрешение эвтаназии создаст условия для злоупотреблений со стороны медицинских работников;

наделение граждан правом на эвтаназию, соответственно, должно предусматривать вменение в обязанности медицинских работников умышленное причинение смерти человеку, что противоречит самой сути медицинской профессии.

Аргументы сторонников легализации эвтаназии сводятся к следующим:

эвтаназия - как проявление реализации права человека на жизнь;

законодательно пациент имеет право отказываться от лечения;

пациент имеет право на облегчение страданий всеми имеющимися в распоряжении медицинских работников средствами и, нередко, отдает предпочтение "легкой" смерти, а не мучительным страданиям, нестерпимым болям, утрате человеческого облика;

запрещение эвтаназии - это ограничение прав неизлечимо больных людей, толкающее их на самоубийство.

Сторонники легализации эвтаназии предлагают предоставлять разрешение на проведение эвтаназии при обязательном соблюдении следующих условий:

1. Неоднократно подтвержденная различными специалистами невозможность существующими способами и методами вылечить больного.

2. Сознательная, настойчивая, неоднократная просьба больного о проведении эвтаназии.

3. Достаточное и достоверное информирование такого больного лечащим врачом относительно прогноза заболевания для его здоровья и жизни.

4. Подтверждение консилиумом врачей-специалистов диагноза неизлечимого заболевания, невозможности спасения жизни или облегчения страданий больного.

5. Информирование родственников больного о его решении по поводу эвтаназии.

6. Уведомление органов прокуратуры о решении больного.

7. Вынесение решения суда о возможности проведения эвтаназии.

Рассматривая право человека на эвтаназию, можно говорить о праве человека на смерть. В правовой литературе встречаются мнения относительно нормативного закрепления эвтаназии. Наиболее аргументированной может считаться позиция М.Н. Малеиной, которая отмечает: "Думается, что в законе должна быть разрешена и активная, и пассивная эвтаназия. Высшей ценностью является реальное благополучие человека"*(100).

Следует отметить, что в ряде стран нормативно-правовая база содержит нормы, разрешающие осуществление пассивной эвтаназии. Среди них можно выделить Голландию, Северную территорию Австралии, штат Орегон в США*(101). Голландия считается пионером внедрения многих либеральных моделей законодательного регулирования спорных вопросов, в том числе и в сфере медицинской деятельности. Однако после законодательного разрешения пассивной эвтаназии в Голландии появилось множество случаев загадочных, но скрупулезно документированных врачами смертей. Это свидетельствует о не возможности решения проблемы легализации эвтаназии исключительно правовыми методами.

С точки зрения современного состояния российского общества использование эвтаназии, как формы воздействия пусть даже и на безнадежных больных, не имеет под собой достаточных оснований. Связано это с невозможностью четкого определения правомерности осуществления эвтаназии и вероятностью злоупотреблений со стороны медицинского персонала. К тому же необходимо учитывать и, нередко, неадекватную оценку происходящего больными, находящимися в крайне тяжелом состоянии. Современные достижения медицинской науки позволяют активно бороться с заболеваниями, лечение которых еще десять-пятнадцать лет назад было весьма проблематичным.

Относительно вопроса о праве человека на смерть, как основание для эвтаназии, следует отметить, что реализация этого права в виде требования больного осуществить эвтаназию приведет к фактическому признанию правомерности умышленного убийства. Если право на жизнь - естественное право каждого человека, то право на смерть - далеко не бесспорное понятие.

Принимая во внимание изменение менталитета людей, появление выраженной тенденции к интеграции в мировое сообщество, вступление России в международные организации, нельзя исключать повышения актуальности и значимости вопроса о законодательном разрешении проведения эвтаназии. В этой связи представляется необходимым на современном уровне развития медико-правовой науки, используя теоретико-правовые механизмы, определить четкую правовую позицию в отношении эвтаназии.

Учитывая особенности социально-экономического и правового статуса человека в России, а так же сложившиеся морально-этические принципы российского общества, следует признать, что легализация эвтаназии в современной России недопустима. Не следует забывать и об актуальной до настоящего времени клятве Гиппократа, которая содержит следующие строки: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла".

Трудности определения действительно безнадежного состояния больного, развитие и совершенствование медицинской науки, предназначение врача как хранителя жизни и здоровья - эти и ряд других причин не позволяют легализовать эвтаназию. Рождение, так же как и уход из жизни - естественные этапы жизненного пути человека. Наделять человека или группу людей правом прекращать жизнь другого человека - недопустимо. При таком подходе медицинская деятельность расценивалась бы как средство реализации права человека на смерть, что не соответствует морально-этическим принципам современного общества и политике государства по обеспечению сохранения жизни и укрепления здоровья граждан страны.

 

Контрольные вопросы

 

1. Дайте определение права на жизнь. Каким образом это право соотносится с медицинской деятельностью?

2. Какими обстоятельствами вызвана необходимость изучения соотношения права на жизнь и медицинской деятельности?

3. Дайте определение и охарактеризуйте право на охрану здоровья.

4. Дайте определение и охарактеризуйте право на получение медицинской помощи. В чем его отличие от права на охрану здоровья?

5. Проанализируйте основные подходы к определению начала жизни человека.

6. Дайте комплексную характеристику правовых проблем аборта.

7. Осветите историю правового обеспечения абортов в России.

8. Дайте определение и охарактеризуйте правовые проблемы эвтаназии.

9. Какие аргументы выдвигают сторонники и противники легализации эвтаназии?

 

Список рекомендуемой литературы

 

1. Брусиловский А.И. Жизнь до рождения. 2-е изд., перераб. и дополн. М.: Знание, 1991. 224 с.

2. Громов А.П. Эйтаназия // Судебно-медиц. эксперт. 1992. N 4. С. 3-6

3. Дмитриев Ю.А., Шленева Е.В. Право человека в Российской Федерации на осуществление эвтаназии // Госуд. и право. 2000. N 11. С. 52-59

4. Долецкий С.Я. Жизнь, смерть и эвтаназия // Здравоохранение Таджикистана. 1991. N 3. С. 82-84

5. Зильбер А.П. Трактат об эйтаназии. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998. 464 с.

6. Крылова Н.Е. Ответственность за незаконное производство аборта и необходимость уголовно-правовой защиты "будущей" жизни // Вестник Моск. унив-та. Серия 11. 2002. N 6. С. 38-53

7. Лобастов О.С. Об эвтаназии // Воен.-мед. журнал. 2001. N 2. С. 93-95

8. Малеина М.Н. О праве на жизнь // Совет. госуд. и право. 1992. N 2. С. 50-59

9. Матузов Н.И. Право на жизнь в свете российских и международных стандартов // Правоведение. 1998. N 1. С. 198-212

10. Пищита А.Н. Право человека на жизнь: эвтаназия или паллиативная медицина. "Медичне право Украiни: проблеми палiативнои допомоги та медико-соцiального обслуговування населення". Матерiали IV Всеукраiнскоi конфенренцii з медичного права (III Мижнародноi науково-практичноi конференцii з медичного права) (22-24 квiтня 2010 р., м. Львiв), Упор. К.ю.н., доц. I.Я. Сенюта, Х.Я. Терешко. - Львiв.: ЛОБФ "Медицина i право", 2010. С. 196 - 200.

11. Проблема прав тяжело больных и умирающих в отечественном и зарубежном законодательствах. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 72 c.

12. Романовский Г.Б. Гносеология права на жизнь. СПб.: Издательство "Юридический центр Пресс", 2003. 370 с.

13. Сальников В.П., Кузнецов Э.В., Старовойтова О.Э. Правовая танатология. Научное издание. СПб.: Фонд "Университет", 2002. 176 с.

14. Силуянова И.В. Современная медицина и Православие. М.: Изд-во Моск. подворья Свято-Троицкой Сергиевой Лавры, 1998. 201 с.

15. Старовойтова О.Э., Кузнецов Э.В. Право на смерть в системе соматических прав человека // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 151-152

16. Стеценко С.Г. Искусственное прерывание беременности в контексте защиты прав человека // Юрист. 2002. N 5. С. 35-36

17. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М.: Международный университет (в Москве), 2002. С. 60-74

18. Тищенко П.Д. Эвтаназия: российская ситуация в свете американского и голландского опыта // Медицинское право и этика. 2000. N 2. С. 30-38

19. Юнусов М.А. Право на жизнь как проблема медицинской деятельности и отношение медицинской деятельности к нему // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 171-172