Первый этап диагностического поиска

    На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб пациентки позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (загрудинная боль, возникающая при минимальной физической нагрузке, купируется приемом нитроглицерина через 5 минут). Стенокардия соответствует II функциональному классу (стенокардию вызывает обычная ходьба на расстояние более 500 м или подъем по лестнице на один этаж; под влиянием эмоционального напряжения). Анализ анамнеза позволяет выявить наличие у пациента факторов риска коронарного атеросклероза (наследственная предрасположенность со стороны обоих родителей, артериальная гипертония, постменопауза). Так же у больной есть нарушение ритма (ощущения сердцебиения после эмоциональной нагрузки, слабости,). Можно предположить, что нарушение ритма является проявлением ИБС, о которой говорит стенокардия.

    Больная отмечала в течение последних 20 лет повышение АД с максимальными цифрами до 180/100мм.рт. ст. (до этого давление было постоянным 120/70мм.рт.ст.), то есть можно констатировать наличие синдрома артериальной гипертонии. Важную информацию дает семейный анамнез, мать больного страдала артериальной гипертензией, ИБС, отец страдал ИБС, ГБ, умер (инсульт).

 Таким образом у больного имеется наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям.  

 

Настоящее состояние больного:

-     общее состояние: средней тяжести

- сознание: ясное

- положение: активное

- выражение лица: спокойное

- телосложение: астеническое

Рост 158 см., вес 50 кг.

ИМТ =20, недостаточный вес

- температура тела 36,4°С.

 

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски, чистая. Окраска видимых слизистых нормальная. Ногти бледно-розового цвета. Нормальная влажность кожных покровов. Эластичность кожи хорошая. Волосяной покров развит по мужскому типу.

 

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Отеков не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается.

Мышечная система:

Развита хорошо, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

 

Жалобы:

На момент осмотра больная жалоб не предъявляла. 

 

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка астенического типа, цилиндрической формы, надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол меньше 90°, ребра в боковых отделах имеют слегка вертикальное положение. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. ЧДД 16 ударов в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук

В) топографическая:

Высота стояния верхушек

	СПРАВА	СЛЕВА
Спереди	3см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

 Ширина полей Кренинга: справа- 6 см, слева – 6,5 см.

Нижние границы легких

Типографические линии	СПРАВА	СЛЕВА
Окологрудинная	Пятое межреберье	----
Среднеключичная	VI ребро	---
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см

	СПРАВА			СЛЕВА
Топографическая линия	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Среднеключичная	3	3	6	-	-	-
Средняя подмышечная	3,5	3	6,5	3	2	5
Лопаточная	3	2,5	5,5	3	3	6

Аускультация: Над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы(хрипы, крепитация, шут рения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Жалобы:

На момент осмотра больной не предъявлял никаких жалоб. Отеков не наблюдается. Одышка, сердцебиение отсутствуют.

Исследование ССС:

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, неусиленный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия: