Клинические проявления у детей

I. При типичной клинической картине гепатита А в процессе болезни происходит смена 5 последовательных периодов: инкубационный, начальный, или подромальный (преджелтушный), разгар (желтушный), постжелтушный и период выздоровления (реконвалесценции).

Инкубационный период — это период, начинающийся с момента попадания вируса гепатита А в организм ребенка и заканчивающийся с момента появления первых клинических проявлений болезни. У гепатита А он составляет обычно 15—30 дней. В этом периоде нет никаких проявлений болезни, но в крови ребенка, зараженного гепатитом А, уже можно обнаружить антиген к вирусу гепатита А и повышенную активность ферментов печени (АлАт, АсАт и другие).

Начальный, или преджелтушный, период — начинается с момента появления первых клинических симптомов заболевания и заканчивается с появлением желтушной окраски кожи и слизистых у больного ребенка. Начинается гепатит А остро, с подъема температуры до 39 °С. Ребенок слаб, жалуется на головную боль, тошноту, может возникать рвота ранее съеденной пищей, а затем и желчью. Рвота будет приносить ребенку временное облегчение. От еды ребенок в этом периоде отказывается. У него возникают боли в правой половине живота сразу под ребрами. В этом периоде нарушается деятельность кишечника, нарушения не имеют специфического характера и могут варьироваться от метеоризма (повышенного газообразования) до поноса или, что чаще, запора. Через 2—3 дня ребенок начинает чувствовать себя лучше, температура приходит в норму, рвоты, как правило, уже не бывает. Но он остается вялым, слабым, может беспокоить тошнота.

Следующий период болезни — период разгара заболевания, или желтушный период. Начинается он с момента появления желтушности кожных покровов и слизистых у. ребенка и одновременно с ярко выраженного улучшения общего состояния ребенка. Почти половина больных детей с момента начала желтушного периода чувствуют себя удовлетворительно. Появление желтушности носит этапный характер: вначале появляется желтушность склер, затем лица и туловища, слизистой оболочки ротовой полости. Чуть позднее появляется желтушность конечностей. Нарастает желтушность быстро, и чаще всего родители замечают, что ребенок желтеет как бы за одну ночь. Желтушность имеет разную степень выраженности, от умеренной до интенсивной, и проходит за 10— 13 дней. Последние дни желтушность держится в складках кожи, склерах и ушных раковинах.

В период желтухи печень максимально увеличивается, край уплотняется, печень резко болезненна при прощупывании. В период желтухи кал обесцвечен, а моча приобретает темный оттенок (по цвету напоминающий темное пиво). В этом периоде печеночные пробы изменены максимально, это касается и печеночных ферментов, и билирубина, и белка крови, и многих других показателей. Изменения со стороны других органов и систем незначительны.

Последний, пятый период, период восстановления, характеризуется полной нормализацией размеров печени и ее функций. В этот период дети могут быстро утомляться, жаловаться на нерезкие боли в животе. При лабораторной диагностике могут иногда быть незначительно повышены показатели ферментов печени, могут быть снижены и нарушены соотношения белков, плазмы и т. д. Также в этот период может еще сохраняться небольшое увеличение печени. Период восстановления длится около 2—3 мес.

Гепатит В. В течении болезни выделяют четыре периода: инкубационный, преджелтушный, желтушный и период выздоровления.

Инкубационный период — период от момента проникновения вируса в кровь до появления первых клинических симптомов болезни. Длится от 2 до 4 мес., но возможно и удлинение до 6—8 мес. Продолжительность инкубационного периода зависит от пути передачи инфекции. Так, при бытовом пути инкубационный период продолжительный, при заражении через инъекции и тем более переливание крови или ее компонентов инкубационный период короткий. В этом периоде нет никаких клинических проявлений, но возможно случайное обнаружение вируса гепатита при исследовании крови.

Следующий период — преджелтушный. Начинается он с момента появления первых симптомов заболевания и заканчивается с момента появления желтухи. Чаще заболевание развивается медленно, симптомы нарастают постепенно. Температура повышена не всегда, чаще болезнь начинается с общих симптомов интоксикации: утомляемость, вялость, снижение аппетита. Но эти симптомы выражены слабо, непостоянны, медленно прогрессируют, и чаще всего родители не придают им особого значения. Обращают же внимание на развитие заболевания чаще всего с момента обесцвечивания кала и потемнения мочи. Редко возможно острое начало болезни, как правило, оно сопровождается тяжелым течением: выраженная тошнота, отвращение к пище вплоть до истощения, боли в животе, болезненность в области печени, запоры, метеоризм и т.д.

Наиболее важный симптом, позволяющий на фоне неспецифической клинической картины заподозрить поражение печени,— это плотная, болезненная при пальпации, увеличенная печень, начиная со 2—3-го дня болезни. Этот период длится от нескольких часов до 2—3 недель.

Самым ярким проявлением болезни является, безусловно, появление желтухи. Появление желтушности кожных покровов, склер и слизистых обозначает начало желтушного периода, или периода разгара болезни. Возникновение желтухи не изменяет общего состояния, возможно даже ухудшение самочувствия в виде усиления симптомов интоксикации. Часто появление желтушности кожных покровов сопровождается подъемом температуры не выше 38°С, могут быть боли в животе. В этот период дети вялые, капризные, адинамичные, часто отказываются от еды, худеют, изо рта чувствуется запах, напоминающий прелые яблоки, боль в животе наблюдается у всех больных, но не у всех она локализуется в правом подреберье.

Наиболее выражены изменения со стороны нервной системы, степень их выраженности находится в прямой зависимости от тяжести поражения печени. Обычно наблюдается общее угнетение центральной нервной системы в виде вялости, заторможенности, нарушения сна. В тяжелых случаях может наступить резкое угнетение сознания вплоть до печеночной комы.

Восстановительный период начинается с момента прохождения желтухи у детей. Он может длиться от 7—10 дней до 2 мес. Дети в этот период чувствуют себя хорошо, они активны, восстанавливается аппетит, нормализуется сон. Некоторое время на фоне хорошего самочувствия может наблюдаться повышенная температура тела до цифр 37,5—37,7 °С, могут присутствовать биохимические сдвиги при лабораторном контроле. Как правило, окончательная нормализация всех функций органов и систем наступает к 4—5 дню болезни.

Течение гепатита В может быть острым, затяжным и хроническим. Острое течение наблюдается наиболее часто, весь период болезни, начиная с появления первых симптомов, занимает 25—30 дней. И у трети детей к этому периоду наблюдается полное выздоровление, через 3—4 мес. выздоравливают 90% детей.

Затяжное течение наблюдается редко, характеризуется сохранением увеличенных размеров печени и биохимических сдвигов в течение 4—6 мес.

Хроническое течение гепатита В у детей возникает крайне редко. При этом не наступает периода полного выздоровления, вирус гепатита В полностью не удаляется из организма. Болезнь протекает с периода обострения, вне периодов обострения единственными симптомами будут увеличенная печень и биохимические сдвиги.

Осложнения. Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печёночная кома, и, если нарушение в работе желчевыводящих путей поддаётся терапии, то печёночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80% случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D. Печёночная кома наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печёночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.

Диагностика