Основоположники русской терапевтической школы и их роль в развитии медицины (Г.А.Захарьиг, М.Я.Мудров, В.А.Образцов, С.П.Боткин)

Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831) - создатель русской терапевтиче­ской школы, впервые ввел в кли­нику опрос больного, основав анамнестический метод, разработал схему кли­нического исследования и ведения истории болезни, организовал практические занятия для студентов в клинике, создал специальные кабинеты, лаборатории. М.Я. Мудров призывал лечить не болезнь, а больного, придавал большое значение гигиеническим мероприятиям.

Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) детально разработал анамнести­ческий метод в диагностике заболеваний. Крупнейший француз­ский клиницист Юшар писал: «Школа Захарьина опиралась на наблюдение, на точное знание анамнеза и этиологии, расспроса, воздвигнутого на высоту искусства». Г. А. Захарьин описал зоны повышенной чувствительности кожи при забо­леваниях внутренних органов.

Сергей Петрович Боткин (1832-1889) создал физиологическое направление в медицине и заложил основы экспериментальной фармакологии, терапии и па­тологии в России. С. П. Боткин создал теорию развития болезней, придавая веду­щее значение нервной системе, что позволило доказать роль нервных центров в регуляции кроветворения, температуры тела.

Боткин С. П. считается основоположником военно-полевой терапии. Также он внес большой вклад в изучение патологии сердечно-сосудистой системы (установил различия меж­ду гипертрофией и дилатацией сердца, открыл постсистолический шум при стенозе левого венозного (предсердно-желудочкового) отверстия, описанный позже как протодиастолический, описал точку выслушивания диастолического шума при недостаточности клапана аорты, впервые диагностировал тром­боз воротной вены), печени (впервые указал на инфекционную этиологию желтухи, названной позднее его именем). Главной задачей практической медицины С. П. Боткин считал предупрежде­ние болезней.

Василий Парменович Образцов (1849-1920) - разрабатывал и совершенствовал методы клинического исследования больного, создал и обосновал метод пальпации орга­нов брюшной полости. Им была предложена непосредственная пер­куссия органов грудной и брюшной полостей, непосредственная аускультация сердца для распознавания ритма галопа и III тона сердца, описана клини­ческая картина тромбоза коронарных артерий.

 

1. Расспрос больного как метод клинического исследования, диагностическая значимость

Анамнез (расспрос) – совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем расспроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц.

Цели изучения анамнеза

Получение информации, необходимой для диагностики.

Оценка вероятной тяжести заболевания.

Установление других источников информации о больном (родственники, знакомые, другие врачи и др.).

Установление доверительных отношений с больным.

Оценка личности больного и его отношение к болезни.

Схема расспроса больного

1. Общие сведения о больном (паспортные данные).

2. Жалобы больного.

3. История настоящего заболевания – анамнез болезни (anamnesis).

4. История жизни больного – анамнез жизни (anamnesis vitae).

Общие сведения о больном (паспортные данные):

Симптомы-проявления болезни. Бывают субъективными(отражение в сознании больного объективных изменений в его организме) и объективными (проявление заболевания при исследовании врачом).

1. Наружное исследование пациента, диагностическая роль.

Наружное исследование относится к Объективному исследованию состояния в данный момент (status praesens). Осуществляется с помощью различных диагностических способов- осмотра, измерения температуры, выстукивания, выслушивания, ощупывания.

Являются основными клиническими методами.

 

1. Пальпация как метод клинического исследования, диагностическое значение.

Пальпация (лат. рalpatio – поглаживание) – метод клинического обследования основанный на осязательном (мануальном) исследовании больного. При помощи пальпации определяют место расположения различных органов (как при их нормальной локализации, так и в случае их смещения), консистенцию и эластичность тканей организма, характер движения органов, локальную температуру, болезненные участки, место локализации травмы, наличие патологических образований в различных полостях тела и др. Пальпация может быть поверхностной или глубокой, причем глубокая пальпация осуществляется только после поверхностной. При системном исследовании проводят последовательную пальпацию кожных покровов, мышц и костей, грудной клетки, брюшной полости, зон скопления лимфатических узлов. Для наилучшего исследования внутренних органов применяют специальные виды пальпации: бимануальная пальпация почек, трансректальная пальпация органов малого таза, влагалищная пальпация матки и ее придатков и др.

 

1. Перкуссия как метод исследования пациента. История развития. Основные перкуторные тоны.

Перкуссия (лат. рercussion – простукивание, удар) – метод клинического обследования больного, основанный на простукивании различных частей тела, с последующей интерпретацией изменения звука получаемого при простукивании. Главным образом этот метод применяется для определения уплотнения тканей (глухой звук), наличия скрытых полостей и воздушности (звонкий звук), эластичности (барабанный звук). При простукивании различных частей тела, возникает колебание тканей организма. Эти колебания воспринимаются ухом врача в виде звуков определенной высоты. Высота звука пропорциональна плотности простукиваемой области: при перкуссии легких (ткань с низкой плотностью) возникают низкие звуки, а при простукивании сердца (плотные ткани) – высокие. Громкость перкуторного звука прямо пропорциональна силе перкуторного удара, а длительность тем меньше чем плотнее перкутируемый орган. Тупой перкуторный звук образуется при перкуссии зон с высокой плотностью: мышцы, кости, скопления жидкости в полостях организма. Барабанный звук – характерен для перкуссии больших полостей заполненных воздухом: полость желудка, плевральная полость при пневмотораксе (скопление воздуха в плевральной полости)
Первым проведение перкуссии в рамках исследования организма пациента предложил австрийский врач Леопольд Ауэнбруггер в 1761 г. Метод исследования с успехом применяется до сих пор и при проведении умелым врачом может стать прекрасным методом диагностики. Известно, что до появления рентгеновских аппаратов врачи с помощью перкуссии могли определять многие заболевания легких, сердца. Сам Л. Ауэнбруггер научился определять с помощью этого метода плевриты, перикардиты и некоторые другие патологические состояния.

 

1. Аускультация как метод исследования пациента. История развития. Правила и техника.

Аускультация (лат. аuscultare – слушать, выслушивать) – метод клинической диагностики в основе которого лежит выслушивание и интерпретация звуков, образующихся при работе внутренних органов. Аускультация может быть прямой (если врач прикладывает ухо к поверхности тела больного) и непрямой (с использованием различных инструментов проводящих и усиливающих звук – стетоскоп). В норме работа внутренних органов сопровождается характерными звуками. При вовлечении внутренних органов в тот или иной патологический процесс, звуки сопровождающие их функционирование изменяются. Улавливание и интерпретация этих звуков и составляет принцип перкуссии. Так, например, при различных поражениях легких и бронхов возникают хрипы, при поражении клапанов сердца возникают различные шумы по характеру которых можно предположить конкретный тип заболевания.

Первые упоминания об аускультации встречаются ещё в трудах Гиппократа — имеются указания на шум трения плевры, влажных хрипах в лёгких, шуме плеска. Выслушивание сердца было впервые введено во 2 в. до н. э. греческим врачом Аретеем.

Аускультацию как диагностический метод впервые применил Рене Лаэннек. Он в 1819 году издал труд под названием: «О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования». В этом труде настолько рассмотрена и разобрана техника аускультации, что основные принципы применяются и в современной медицине, дал название основным аускультативным феноменам — шумы, хрипы, крепитация и др. Также в этом труде Лаэннек осветил историю открытия стетоскопа.

Общие правила выслушивания

1. Соблюдение покоя и тишины в помещении, в котором производится аускультация.

2. Обнажение тела больного, так как трение одежды может вызвать побочные шумы.

3. Необходимо обращать внимание на волосяной покров тела; волосы на месте выслушивания или смочить или намылить чтобы избежать побочных шумов.

4. В помещении должно быть тепло, так как появление мышечной дрожи будет мешать выслушиванию.

5. Положение больного и врача при выслушивании должно быть удобным.

6. Стетоскоп следует прикладывать к выслушиваемой поверхности равномерно, плотно, но легко.

7. К твердому стетоскопу в момент выслушивания рукой лучше не прикасаться во избежании побочных звуков и уменьшения звукопроводимости.

8. Врач при выслушивании в стоячем или сидячем положении больного свободной рукой должен обхватить (обнять) так, чтобы они составили единое целое.

9. Не давить стетоскоп, дабы не причинить больному боли.

10. По возможности пользоваться одним и тем же стетоскопом.

11. При выслушивании системы дыхания управлять дыханием обследуемого.

12. Выслушивать систематически, настойчиво. Необходимо привыкнуть отвлекаться от всего окружающего. С этой целью полезно при выслушивании закрыть глаза и затыкать свободное ухо (для устранения лишних звуковых и зрительных раздражений).

 

1. Термометрия. Виды лихорадок.

Термометрия или измерение температуры тела человека – обязательный прием исследования. Температуру измеряют дважды в день и в соответствии с определенными правилами.

Измерение температуры возможно в нескольких местах – в подмышечной впадине, в ротовой полости, в прямой кишке. В нашей стране наиболее распространено измерение в подмышечной впадине.

У здорового человека температура составляет от 36 до 36,9 градусовС, в течение суток онаможет колебаться, но в указанном диапазоне. Температура тела вечером всегда несколько выше, чем утром. Ректальная температура немного выше, чем температура в подмышечной впадине и во рту.

Повышение температуры тела обозначается термином лихорадка. По уровню лихорадку различают: субфебрильная от 37 до 38 градусов С, умеренно повышенная лихорадка от 38 до 39 градусов С, высокая лихорадка от 39 до 40 градусов С, чрезмерно высокая лихорадка от 40 до 41 градусов С, гиперпиретическая

лихорадка от 41 градуса и выше.

При регистрации на протяжении определенного времени получается кривая температуры. В зависимости от ее изменений различают следующие типылихорадки:

– Febris continua – постоянная лихорадка – обычно высокая, с колебаниями в пределах одного градуса, характерна для сыпного тифа, пневмококковой пневмонии.

– Febris remittens – послабляющая или ремитирующая лихорадка – температура разной высоты, с суточными колебаниями до двух и более градусов, наблюдается при нагноительных заболеваниях.

– Febris intermittens – перемежающаяся или интермиттирующая лихорадка – чередование периодов внезапного повышения температуры до высоких цифр с резким падением в короткий срок до нормальных цифр; характерна для малярии.

– Febris hectica – гектическая или истощающая лихорадка – большие суточные колебания температуры (до пяти градусов) с резким падением до или ниже нормы; наблюдается при сепсисе, тяжелом течении туберкулеза

– Febris reccurens – возвратная лихорадка – повышение температуры до высоких значений в течение нескольких дней, затем ее снижение до нормыи повторение аналогичного периода через несколько дней, характерна для спирохетозов (возвратный тиф).

– Febris undulans – волнообразная лихорадка – постепенное

повышение температуры изо дня в день с последующим постепенным ее снижением в течение нескольких дней, типична для бруцеллеза.

– Febris inversa – извращенная лихорадка – утренняя температура оказывается выше вечерней, встречается при туберкулезе.

– Febris irregularis – неправильная лихорадка – суточные колебания температуры и длительность разнообразны, встречается при обострении многих хронических воспалительных заболеваний различной локализации.

 

1. Типы патологического дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота). Механизм образования. Диагностическое значение.

Дыхание Чейна — Стокса характеризуется периодичностью дыхательных движений, между которыми имеются паузы. Сначала возникает кратковременная дыхательная пауза, а затем в фазе диспноэ (от нескольких секунд до одной минуты) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на пятом – седьмом вдохе, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей кратковременной дыхательной паузой.

Полагают, что в большинстве случаев дыхание Чейна — Стокса является признаком гипоксии головного мозга. Оно может возникать при недостаточности сердца, заболеваниях мозга и его оболочек, уремии. Патогенез дыхания Чейна — Стокса не вполне ясен. Некоторые исследователи объясняют его механизм следующим образом. Клетки коры большого мозга и подкорковых образований вследствие гипоксии угнетаются — дыхание останавливается, сознание исчезает, угнетается деятельность сосудодвигательного центра. Однако хеморецепторы при этом все еще способны реагировать на происходящие изменения содержания газов в крови. Резкое усиление импульсации с хеморецепторов наряду с прямым действием на центры высокой концентрации углекислоты и стимулами с барорецепторов вследствие снижения артериального давления оказывается достаточным, чтобы возбудить дыхательный центр — дыхание возобновляется. Восстановление дыхания ведет к оксигенации крови, уменьшающей гипоксию головного мозга и улучшающей функцию нейронов сосудодвигательного центра. Дыхание становится глубже, сознание проясняется, повышается артериальное давление, улучшается наполнение сердца. Увеличивающаяся вентиляция ведет к повышению напряжения кислорода и понижению напряжения углекислоты в артериальной крови. Это в свою очередь приводит к ослаблению рефлекторной и химической стимуляции дыхательного центра, деятельность которого начинает угасать, — наступает апноэ.

ДЫХАНИЕ БИОТА

Дыхание Биота - форма периодического дыхания, характеризующаяся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений, характеризующихся постоянной амплитудой, частотой и глубиной, и длительных (до полуминуты и больше) пауз.

Наблюдается при органических поражениях мозга, расстройствах кровообращения, интоксикациях, шоке. Может развиваться также при первичном поражении дыхательного центра вирусной инфекцией (энцефаломиелиты стволовой локализации) и других заболеваниях, сопровождающихся повреждением центральной нервной системы, особенно продолговатого мозга. Нередко дыхание Биота отмечается при туберкулезном менингите.

Оно характерно для терминальных состояний, часто предшествует остановке дыхания и сердечной деятельности. Является неблагоприятным прогностическим признаком.

 

ДЫХАНИЕ КУССМАУЛЯ

Названо в честь Адольфа Куссмауля, ученого из Германии, который в 19-м столетии впервые его описал.

Патологическое дыхание Куссмауля («большое дыхание») – патологическая форма дыхания, которая встречается при тяжелых патологических процессах (предтерминальные стадии жизни). Периоды остановки дыхательных движений чередуются с редкими, глубокими, судорожными, шумными вдохами.

Относится к терминальным типам дыхания, является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Дыхание Куссмауля своеобразное, шумное, учащенное без субъективного ощущения удушья, при котором глубокие костоабдоминальные инспирации чередуются с большими экспирациями в форме ''экстраэкспираций'' или активного экспираторного конца. Наблюдается при крайне тяжелом состоянии (печеночная, уремическая, диабетическая кома), при отравлении метиловым спиртом или при других заболеваниях, приводящих к ацидозу. Как правило, больные с дыханием Куссмауля находятся в коматозном состоянии. При диабетической коме дыхание Куссмауля появляется на фоне эксикоза, кожа у больных животных сухая; собранная в складку, она с трудом расправляется. Могут наблюдаться трофические изменения на конечностях, расчесы, отмечаются гипотония глазных яблок, запах ацетона изо рта. Температура субнормальная, АД снижено, сознание отсутствует.

 

 

 

 1 – дыхание Грокка, 2 – дыхание Чейн-Стокса, 3 – дыхание Биота, 4 – дыхание Куссмауля.

 

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

1. Жалобы больного с заболеванием органов дыхания.

1. Кашель

II. Кашель – сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахеи и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела.

Мерцательный эпителий. Рефлексогенная зона.

Свойства кашля:

I) Характер кашля:

Сухой (непродуктивный) без выделения мокроты (ларингит, сухой плеврит, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лифматическими узлами – туберкулез, лимфогранулематоз, метастазы рака и др.).

бронхиты

пневмосклероз

абсцесс

бронхогенный рак.

Влажный (sputum) (продуктивный) – с выделением мокроты различного количества и качества.

Хронический гнойный бронхит;

Бронхоэктатическая болезнь;

Абсцесс легкого.

 

Кашель: с изменением тембра — короткий и тихий кашель при плевритах, начале пневмонии, неврозах;

"лающий" и громкий при набухании голосовых связок, сдавлении трахеи, поражении гортани, истерии;

сиплый при воспалении голосовых связок;

беззвучный при разрушении голосовых связок, параличе их мышц;

Мокрота

Характер и консистенция (зависит от содержания

слизи);

1) слизистая – вязкая (при остром бронхите);

2) серозная – жидкая, пенистая (при отеке легкого);

3) гнойная – полужидкая (абсцесс);

4) слизисто-гнойная (хронический гнойный

бронхит, БЭБ(бронхоэктатическая болезнь), туберкулез)

5) кровянистая (tвс, рак, БЭБ, отек легкого, ТЭЛа).

При стоянии гнойная мокрота разделяется на 2 слоя (верхний – серозный, нижний – гнойный), гнилостная – на 3 слоя (верхняя – пенистый, средний – серозный, нижний – гнойный).

.Цвет: бесцветная; зеленая (гнойная); желтая (при желтухе);«ржавая» (патогномоничный симптом крупозной пневмонии);темная (ТЭЛа – инфаркт легкого);

 

 2. Кровохарканье

Кровохарканье — выделение крови при кашле из органов бронхолегочной системы, расположенных ниже голосовых связок (при раке, туберкулезе легких, абсцессе, пневмонии, инфаркте легких).

Легочное кровотечение – выделение чистой (алой) крови из дыхательных путей (опухоль, туберкулез, инфаркт легкого).

3. Одышка

Одышка — ощущение недостатка воздуха, которое выражается углублением и учащением дыхания и наблюдается при различных заболеваниях, сопровождающихся дыхательной недостаточностью.

) по проявлению может быть субъективной, объективной или одновременно субъективной и объективной.

Субъективная одышка бывает при неврозе, истерии, грудном радикулите, метеоризме.

Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительностью вдоха или выдоха.

При заболеваниях органов дыхания одышка чаще носит сочетанный характер, т.е. к объективной одышке присоединяется и субъективный компонент с увеличением частоты дыхания (tachipnoe) – при воспалении легких, бронхогенном раке легкого.

Одышка может быть физиологической и патологической.

Физиологическая одышка:

при повышенной физической нагрузке;

в условиях гипертермии;

при чрезмерном психическом возбуждении (стрессе).

Патологическая одышка бывает при:

заболеваниях органов грудной клетки (легочная);

заболеваниях сердечно-сосудистой системы ССС(сердечная);

заболеваниях кроветворной системы (гематогенная);

заболеваниях ЦНС (неврогенная);

отравлении различными ядами.

 

4. Удушье

Удушье (астма) — крайняя степень одышки с затрудненным выдохом в виде внезапного приступа.

5. Боли в грудной клетке:

Боли в грудной клетке.

при повреждении кожи (рожистое воспаление, опоясывающий лишай – herpes zoster);

мышц (травма, воспаление – миалгия, миозит);

межреберных нервов;

ребер и реберной плевры;

при заболеваниях сердца и сосудов боль располагается в области сердца или за грудиной.

 

боли, усиливающиеся при кашле, чихании, глубоком дыхании; уменьшающиеся в положении на больном боку (при плевритах, инфаркте легких, крупозном воспалении легких); поверхностные боли, носящие обычно локализованный характер и резко усиливающиеся при движениях, пальпации ребер (при межреберной невралгии, грудном радикулите, поражениях кожи); боли в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке, волнении, отрицательных эмоциях, локализующиеся главным …

6. Анамнез заболевания

При изучении анамнеза заболевания оценивают его начало, факторы, предшествовавшие развитию болезни и профессиональные факторы, наследственную отягощенность и вредные привычки. Начало заболевания: острое начало, характеризующееся внезапным подъемом температуры, ознобом, профузным потоотделением (при острой пневмонии, абсцессе легких, остром трахеобронхите); постепенное начало с медленным постепенным нарастанием температуры и потливостью (при хронической пневмонии, бронхите, некоторых формах туберкулеза легких). Факторы, …

7. Внешние признаки, характерные для легочного больного

распространенный (диффузный) цианоз, характеризующийся наличием синюшной окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек; изменение ногтей и концевых фаланг пальцев кистей и стоп в виде "часовых стекол" (при гнойных заболеваниях легких); изменение формы пальцев кистей рук ("барабанные палочки") — при хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессе легких, бронхоэктатической болезни, диффузной пневмосклерозе); увеличенные шейные лимфоузлы или рубцы —

1. Осмотр больного с заболеванием органов дыхания.

 

Основными компонентами обследования пациента с заболеваниями органов дыхания являются сбор анамнеза, физикальное исследование и в большинстве случаев рентгенологическое исследование органов грудной клетки. На основании полученных данных определяются показания к проведению дальнейшего обследования, в т. ч. исследования функции легких, анализа газового состава артериальной крови (Исследование функции легких), КТ или других методов визуализации (Визуализация органов грудной клетки) и бронхоскопии(Бронхоскопия).

При осмотре следует обратить внимание:

на симптомы затруднения дыхания и гипоксемии (беспокойство, тахипноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания);

симптомы хронических заболеваний органов дыхания (утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», отеки стоп);

деформацию грудной клетки;

нарушение дыхания (например, дыхание Чейна – Стокса, дыхание Куссмауля);

Набухание шейных вен.

К симптомам гипоксемии относится цианоз (синюшность губ, лица или ногтевых ложе), который указывает на низкую сатурацию артериальной крови O2 (< 85%). Отсутствие цианоза не исключает гипоксемию.

К симптомам затруднения дыхания относится тахипноэ и участие дополнительных групп мышц в акте дыхания (грудино-ключично-сосцевидных, межреберных, лестничных). Пациенты с ХОБЛ иногда принимают вынужденнное положение: они упираются руками в ноги или опираются о стол, чтобы усилить работу дополнительных групп мышц. Втягивание межреберных промежутков часто встречается у маленьких детей и пожилых пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью; парадоксальное дыхание (втягивание живота во время вдоха) говорит об усталости или слабости дыхательных мышц.

К симптомам хронических заболеваний органов дыхания относятся: «барабанные палочки», бочкообразная грудная клетка (у пациенов с эмфиземой наблюдается увеличение передне-заднего размера грудной клетки), дыхание через сжатые губы. «Барабанные палочки» представляют собой утолщение дистальных фаланг пальцев кисти или стопы, связанное с пролиферацией соединительной ткани между ногтем и костью фаланги. Диагноз основывается на выявлении увеличения угла наклона ногтевой пластинки в месте начала ее роста > 176°или увеличения отношения диаметров фаланги (> 1 — Измерение "барабанных палочек".). Губчатое строение ногтевого ложа под кутикулой также способствует формированию «барабанных палочек». Наиболее часто «барабанные палочки» встречаются при раке легких, однако они также являются важным симптомом хронических заболеваний легких, таких как муковисцидоз и идиопатический легочный фиброз. Значительно реже данный симптом встречается при заболеваниях сердца, сопровождающихся цианозом, при хронических инфекциях (например, инфекционный эндокардит), инсульте, воспалительных заболеваниях кишечника и циррозе печени. «Барабанные палочки» иногда сочетаются с остеоартропатией и периоститом (первичная или наследственная гипертрофическая остеоартропатия); в этом случае «барабанные палочки» могут сочетаться с изменениями кожи (гипертрофия кожи на тыльной поверхности кистей (пахидермопериостоз)), себореей и грубыми чертами лица. «Барабанные палочки» могут иметь наследственный характер, который можно предполагать при отсутствии заболеваний или симптомов поражения органов дыхания, а также при появлении «барабанных палочек» в раннем детстве.

Деформации грудной стенки, такие как впалая грудь (впадение груди обычно начинается от средней части рукоятки грудины и прогрессирует вглубь через мечевидный отросток грудины) и кифосколиоз, могут ограничивать дыхание и усугублять симптомы предшествующей болезни легких. Эти нарушения обычно можно отметить при тщательном осмотре пациента, когда верхняя часть туловища обнажена.

Нарушение дыхания приводит к изменению частоты дыхания, поэтому частоту дыхательных движений следует считать в течение минуты. (Вопрос 10 в общих вопросах!)

 

1. Голосовое дрожание. Методика определения. Диагностическое значение.

Голосовое дрожание - это ощущение вибрации грудной клетки, которое получают руки врача, наложенные на грудную клетку пациента, когда последний громким и низким голосом произносит слова со звуком "р" (например "тридцать три", "раз, два, три" и т. д.). Колебание голосовых связок передается в грудную клетку за счет воздуха, находящегося в трахее, бронхах и альвеолах. Для определения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного и лицом к нему. Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно, чтобы кончики пальцев располагались в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка прижать к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко "тридцать три". При этом врач, сосредоточив внимание на ощущениях в пальцах, должен уловить вибрацию (дрожание) под ними и определить, одинакова ли она под обеими руками. Затем врач меняет положение рук: положив правую руку на место левой, а левую - на место правой, он предлагает еще раз громко произнести "тридцать три". Он вновь оценивает свои ощущения и сравнивает характер дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах и сзади - в над-, меж- и подлопаточных областях. Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях выявляется его асимметрия (усиление или ослабление). Усиление голосового дрожания встречается при тонкой грудной клетке, синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии, пневмосклерозе, туберкулезе легких), компрессионном ателектазе, при наличии полостей и абсцессов, окруженных уплотненной легочной тканью. Ослабление голосового дрожания бывает при синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземе легких), наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидротораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите, гемотораксе), наличии массивных спаек. Пальпацией кроме того удается определить шум трения плевры (при обильных и грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

 

1. Сравнительная перкуссия легких. Методика. Перкуссионные тоны в норме и патологии органов дыхания.

Перкуссия – это метод исследования больного посредством выстукивания грудной клетки человека и оценки возникающих при этом звуков. Характер  колебаний (их частота, амплитуда, продолжительность) определяется строением органов, расположенных под местом удара, особенностями проводящих сред, зависит от силы и способа перкуссии и от состояния и свойств грудной и брюшной стенки на данном участке. На качество звука оказывает влияние та или иная степень воздухонаполнения данного органа. Громкий звук возникает над воздушными органами, имеющими к тому же эластическую стенку (легким, желудком). Тихий звук получается над плотными органами (печенью, мышцами, сердцем). Тела, содержавшие воздух, при колебании дают низкие звуки по высоте; плотные – высокие звуки. По продолжительности колебаний звук бывает длительным и коротким. Длительными колебания бывают у воздухосодержащих органов. Короткий звук возникает над плотными частями тела и органами, в них колебания затухают быстро. Различают три разновидности перкуторного звука:

– легочный звук: громкий, ясный, длительный, низкий, нетимпанический; определя- ется над здоровыми легкими;

 – бедренный звук: тихий, короткий, высокий, нетимпанический, его называют также тупым звуком; определяется над сердцем, печенью, другими плотными органами;

– желудочно-кишечный звук: громкий, длительный, высокий или низкий, тимпани- ческий; определяется над полостями с напряженными стенками, наполненными воздухом (желудок, кишечник, трахея)

Для успешного проведения пальце-пальцевой перкуссии необходимо во всех случаях придерживаться следующих основных правил: – положение врача и больного должно быть удобным. При перкуссии у больного не должно возникать напряжения мышц.

Перкуссию легких и сердца лучше проводить в положении больного стоя или сидя, у тяжелобольного – в лежачем положении.

Врач при проведении перкуссии спереди должен находиться справа от больного или перед ним, сзади – слева или посередине;

– руки исследующего должны быть теплыми во избежание появления неприятного ощущения у больного и рефлекторного напряжения отдельных мышечных групп, в комнате должно быть тепло и соблюдаться тишина;

–в качестве плессиметра используют средний, реже указательный палец левой руки, который плотно прижимают к поверхности грудной стенки двумя концевыми фалангами, но сильно не надавливают на нее (рис. 22 а, б); другие пальцы руки должны быть отделены от пальца-плессиметра и слегка приподняты;

–в качестве перкуссионного молоточка используется средний палец правой руки. Наносят перкуторные удары концевой фалангой среднего пальца перпендикулярно пальцу- плессиметру по средней или ногтевой фаланге этого пальца по одному месту дважды, всегда одной и той же силы;

–при перкуссии легких удар должен быть коротким и отрывистым. Для достижения этого движения осуществляются только в лучезапястном суставе Перкутирующий палец не делает самостоятельных движений, а падает отвесно. После на- несения удара кисть быстро отводят кверху. – при перкуссии сердца первый удар должен быть отрывистым, второй – припечатывающим, т. е. задерживается на плессиметре;

 – сила перкуторного удара может быть различной.

Различают глубокую (сильную) и поверхностную (слабую, тихую) перкуссию. У худощавых лиц и у детей перкуссию производят с несколько меньшей силой, чем у полных субъектов. Над мягкими тканями сила удара должна быть относительно большей.

Разновидностью тихой перкуссии является тишайшая, или пороговая, перкуссия, сила пер- куторного удара должна быть слабой – на уровне порога восприятия звуковых явлений.

 

Сравнительная перкуссия легких применяется с целью выявления патологического процесса в легких, плевральных полостях путем перкуторного сравнения симметричных участков

Правила сравнительной перкуссии: – перкуссия должна производиться строго на симметричных участках; – соблюдать определенный порядок перкуссии и положение плессиметра; – сила перкуторного удара должна быть одинаковой. Однако, при глубокой локализации патологического процесса в легких удар должен быть сильным, при поверхностном расположении – слабым. Обычно перкуторный удар наносят средней силы. Положение больного должно быть вертикальным: стоя или сидя. Перкуссия осуществляется при спокойном, ровном дыхании больного. Перкуссия проводится спереди, сбоку и сзади. При перкуссии спереди и сбоку выстукивание проводят справа налево, сзади – слева направо

Технику можно посмотреть в методичке по фатенкову 1 том 35стр

У здоровых людей перкуторный звук в симметричных участках бывает одинаковый, ясный легочный. Однако над правой верхушкой, по сравнению с левой, отмечается незначительное укорочение перкуторного звука вследствие лучшего развития мышц правой половины грудной клетки. В нижней части подмышечной области, справа, где близко расположена печень, перкуторный звук несколько короче, чем слева. Слева по передней подмышечной линии в нижнем отделе легкого определяется тимпанический звук. Это обусловлено прилеганием сюда полулунного пространства Траубе. Оно ограничено сверху нижним краем левого легкого, справа – краем печени, слева – селезенкой, снизу – левой реберной дугой. В области этого пространства к передней грудной стенке прилегает воз- душный пузырь желудка, который и дает тимпанический тон.

В результате патологических процессов в легких или плевре вместо легочного звука может определяться притупленный или тупой звук, тимпанический, притупленно-тимпа- нический и коробочный.

Притупленный звук появляется при очаговой пневмонии, когда небольшой очаг уплотнения прикрыт здоровой легочной тканью, и заполненных бронхоэктазах.

Тупой звук определяется при пневмококковой пневмонии в стадии опеченения, при туберкулезной инфильтрации легочной ткани, при абсцессе легких в период распада лег- ких до образования полости (1 стадия), при инфаркте легких, при замене легочной ткани соединительной тканью (пневмосклерозе), при опухолевом процессе (раке легкого), при наличии полостей, заполненных секретом (кавернах, эхинококке), при обтурационном ателектазе, при скоплении в полости плевры жидкости воспалительного (экссудате), застойного (транссудате) или иного происхождения (наличии крови – гемотораксе).

Тимпанический звук над легкими встречается при наличии воздуха в плевральной полости (пневмотораксе) и полости, сообщающейся с крупным бронхом (второй стадии абсцесса легких, туберкулезной каверне, пустых крупных бронхоэктазах).

Притупленно-тимпанический звук определяется вследствие частичного вытеснения или рассасывания воздуха в альвеолах. В этих случаях альвеолы или частично заполнены экссудатом, или частично спались, отчего напряжение и колебание стенок их уменьшается, что дает тимпанический оттенок перкуторного звука. Это встречается в начальной и конечной стадии пневмококковой пневмонии, при начинающемся отеке легких, компрессионном ателектазе.

При небольшом скоплении жидкости в плевральной полости спадению подвергается небольшая зона легкого, прилегающая к жидкости (4–5 см). В этой зоне определяется тимпанический звук (тон Шкоды). Разновидностью тимпанического звука является металлический звук и шум "трес- нувшего горшка".

Металлический звук выслушивается при пневмотораксе и над полостью достаточной величины (не менее 6 см в диаметре) и расположенной поверхностно (на глу- бине 1–2 см). Шум "треснувшего горшка" определяется при наличии открытого пневмо- торакса, сообщающегося с бронхом узким отверстием, и над полостью больших размеров (не менее 3–4 см в диаметре), поверхностно расположенной и соединяющейся с бронхом узким отверстием. Коробочный звук определяется при эмфиземе легких за счет повышенной воздушности легочной ткани.

1. Аускультация легких в норме. Основные дыхательные шумы, механизм их возникновения.

Аускультацию на всех поверхностях грудной клетки проводят сверху вниз, поочередно переставляя стетоскоп на симметричные участки правой и левой половины грудной клетки и постепенно смещаясь вниз на 3-4 см от предыдущего места выслушивания.

Аускультация спереди проводится по среднеключичным линиям, начинается с надключичных областей и заканчивается на уровне III ребра слева, далее легкое выслушивается только справа. При аускультации на боковых поверхностях - по средне-подмышечным линиям - руки пациенту предлагают положить за голову. При аускультации на задней поверхности руки просят скрестить на груди, т.к. при этом увеличивается выслушиваемая поверхность межлопаточного пространства. Выслушиваются надлопаточные области, затем межлопаточное пространство, при этом стетоскоп устанавливается ближе к краю лопатки, после чего - подлопаточная область.

При аускультации легких в первую очередь необходимо определить основные дыхательные шумы (везикулярное или бронхиальное дыхание), симметричность проведения звука, их возможные изменения, после чего отмечают наличие или отсутствие побочных дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры).

Правильной оценке основных дыхательных шумов (больного при этом просят дышать через нос) помогают анализ характера дыхания, его громкости, продолжительности фаз вдоха и выдоха.

 

1. Везикулярное дыхание в норме и патологии. Диагностическое значение.

 

Везикулярное дыхание – альвеолярное.

Механизм образования возникает в альвеолах в результате быстрого расправления стенок альвеол при поступлении в них воздуха

 во время вдоха и спадения их в начальной части выдоха. Свойства везикулярного дыхания:

– это мягкий, дующий шум, напоминающий звук, когда произносят букву "ф";

– он выслушивается на протяжении всего периода вдоха и только начальной трети выдоха, отношение вдоха и выдоха – 5:3

 – наилучшие места выслушивания подмышечная, подлопаточная, подключичная области 

Физиолог.ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

 – при утолщении жирового слоя или мускулатуры грудной клетки;

– в тех местах грудной клетки, где более тонкий слой легочной ткани – над верхуш- ками легких и в нижних отделах.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания возникает в результате различных причин, которые можно группировать следующим образом: внелегочные, плевральные, легочные. Внелегочные причины:

 – сужение гортани, трахеи, вследствие чего поступление воздуха в альвеолы затрудняется, уменьшается амплитуда колебания их стенок;

– заболевания дыхательных мышц, межреберных нервов, переломы ребер, приводящие к поверхностному дыханию;

 – у резко ослабленных и тяжелобольных вследствие ослабления дыхательного акта.

 Плевральные причины:

– скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс, гемоторакс, экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс);

-при скоплении большого количества жидкости или воздуха везикулярное дыхание не выслушивается;

 – утолщение плевральных листков (шварты, плевральные спайки) – происходит ограничение экскурсии легочной ткани.

Легочные причины(обусловлены патологией бронхов и альвеолярной ткани):

– закупорка просвета бронхов (бронхогенный рак, инородное тело) с последующим развитием обтурационного ателектаза, т.е. спадения легкого; в проекции ателектаза дыхание может отсутствовать полностью;

– эмфизема легких, при которой уменьшается амплитуда колебаний стенок альвеол вследствие потери эластичности и переполнения альвеол воздухом;

– замещение легочной ткани невоздухоносной: опухолью, полостью, заполненной жидкостью (абсцесс в 1 стадии, эхинококковая киста, гангрена легкого, очаговый пневмосклероз).

Устленное везикулярное дыхание характеризуется увеличением интенсивности вдоха и выдоха без изменения соотношения фаз дыхания

Физиологическое усиление над обеими половинами грудной клетки встречается: – при усиленном расправлении альвеол после физической нагрузки, – у астеников с тонкой грудной клеткой. В патологии может быть отмечено компенсаторное усиление дыхания на здоровой половине грудной клетки при развитии патологического процесса в противоположной сто- роне (пневмонии, плеврита, пневмоторакса и др.).

1. Бронхиальное дыхание в норме и патологии. Диагностическое значение.

Бронхиальное (ларенго-трахеальное) возникает в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель в результате образования вихревых движений около связок на вдохе и выдохе. Свойства бронхиального дыхания:

 – шум носит грубый характер, его можно имитировать, произнося букву "х" открытым ртом;

 – выслушивается в обе фазы дыхания, при этом выдох грубее и продолжительнее, чем вдох. Голосовая щель во время выдоха более узкая, и поэтому в эту фазу бронхиальное дыхание выражено сильнее и продолжительнее, чем при вдохе.

 Отношение вдоха и выдоха – 4:5 – места выслушивания бронхиального дыхания – спереди над гортанью, трахеей, бифуркацией крупных бронхов, т.е. в яремной ямке, над рукояткой и верхней третью грудины; сзади – на уровне VII шейного позвонка и до III–IV грудных позвонков.

Патологическе бронхиальное дыхание выслушивается над теми областями, где в норме должно быть везикулярное дыхание. Возникает оно в тех случаях, когда создаются условия для проведения дыхательного шума, возникающего в гортани. Т

акие условия воз- никают при следующих патологических процессах:

– уплотнение легочной ткани – воспалительный инфильтрат при пневмококковой пневмонии в стадии разгара (II стадия заболевания);

 – компрессионный ателектаз – зона поджатого (уплотненного) легкого при скоплении жидкости в плевральной полости (транссудата при сердечной недостаточности кровообращения или экссудата при плеврите);

– образование полостей в легких, сообщающихся с бронхом: абсцесс легкого после опорожнения (II стадия), туберкулезная каверна, крупный бронхоэктаз, полость при распаде опухоли.

 Полость по законам резонанса усиливает звуковые явления, кроме того, вокруг полости развивается уплотнение легочной ткани.

Разновидности бронхиального дыхания:

–амфорическое дыхание выслушивается при наличии полости, очень большой по размерам, которая имеет гладкие стенки и сообщается с бронхом узкой щелью. Амфорическое дыхание напоминает звук, который можно получить при вдувании воздуха в пустой сосуд с узким горлом;

 – металлическое дыхание – грубое бронхиальное дыхание. Оно выслушивается при пневмотораксе в том случае, если имеется сообщение бронхов с плевральной полостью. Бронховезикулярное дыхание – характеризуется выдохом с бронхиальным оттенком. Выслушивается в норме над правой верхушкой легкого и в патологии при наличии очагов уплотнения при пневмонии.