Клиническая картина заболевания или состояния

Диагноз ПНГ следует заподозрить у пациентов со следующими клиническими и лабораторными проявлениями заболевания:

· Наличие признаков внутрисосудистого гемолиза

· Наличие признаков гемолиза в комбинации с:

o Гипохромной и/или микроцитарной анемией

o Абдоминальными болями

o Дисфагией

o Тромбозами

o Нейтро- или тромбоцитопенией

· Тромбозы редких локализаций или с необычными проявлениями:

o Тромбозы собственных вен печени (синдром Бадда-Киари), тромбозы сосудов портальной системы, венозных синусов головного мозга, вен кожи)

o Сопутствующая гемолитическая анемия

o Неясная цитопения

o Признаки костномозговой недостаточности

o Предполагаемая или доказанная АА

o Предполагаемый или доказанный МДС

o Цитопенические синдромы, этиология которых осталась не ясной после полноценного гематологического обследования.

ПНГ в большинстве случаев развивается постепенно в виде медленно нарастающей слабости, утомляемости, эпизодов желтухи и темной мочи, иногда с субфебрильной температурой. Выраженное ухудшение состояния может наступать в момент гемолитического криза.

Клинические проявления ПНГ целесообразно разделить на несколько категорий:

1) Симптомы, обусловленные гемолитической анемией

Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, одышку, тахикардию, желтушность кожи и слизистых, потемнение мочи (вплоть до черной). Состояние может значительно ухудшаться во время гемолитических кризов, развитие которых зачастую провоцируется инфекциями.

2) Симптомы, обусловленные тромботическими осложнениями

Тромбозы являются наиболее частой причиной смерти пациентов с ПНГ. Венозные тромбозы встречаются несколько чаще артериальных и характеризуются необычной локализацией: тромбозы собственных вен печени (синдром Бадда-Киари), сосудо впортальной системы, венозных синусов головного мозга. Симптоматика в данных случаях определяется локализацией тромбоза.

3) Симптомы, обусловленные гладкомышечной дистонией

Предположительно данная категория симптомов обусловлена истощением пула оксида азота (NO), ассоциированным с повышенной концентрацией свободного гемоглобина в плазме крови. Наиболее характерными клиническими проявлениями гладкомышечной дистонии у пациентов с ПНГ являются: дисфагия и спазм пищевода, абдоминальные боли, эректильная дисфункция.

4) Другие симптомы.

Пациенты с ПНГ имеют в 6 раз более высокий риск развития хронической болезни почек (ХБП), что может быть обусловлено как тромбозами микрососудов почек, так и повреждающим действием депозитов железа, накапливающегося в паренхиме почек в результате распада эритроцитов.

Примерно у 1/3 пациентов с ПНГ, не получающих патогенетической терапии ингибиторами комплемента, развиваются симптомы легочной гипертензии. Основной жалобой пациентов с легочной гипертензией является одышка. Вероятными причинами развития легочной гипертензии могут служить как спазм легочных артериол вследствие истощения пула оксида азота в результате активного гемолиза, так и хронические тромбозы мелких ветвей легочной артерии.

Особенности ПНГ у детей

Согласно литературным источникам, ПНГ у детей составляют около 10 % всех случаев. В нашей базе данных в возрасте до 18 лет диагноз гемолитической ПНГ был установлен у 30 больных, что составляет 8 % всей когорты.

Принято считать, что ключевой особенностью ПНГ у детей является доминирование случаев с выраженной костномозговой недостаточностью. Действительно, среди указанных 30 больных АА/ ПНГ имелась в 21 (70 %) случае, а классическая форма была диагностирована только у 9 (30 %) детей.

Однако следует обратить внимание, что анамнестически определенный дебют классической ПНГ в детском возрасте встречался значительно чаще (n = 27). Первично устанавливались различные ошибочные диагнозы (АИГА, ИТП, МДС, системная красная волчанка, дефицитные состояния и др.). Таким образом, превалирование АА/ПНГ является не столько биологической особенностью, сколько следствием слабого распознавания дебюта классической ПНГ в детском возрасте.

Клинические проявления внутрисосудистого гемолиза в дебюте заболевания не зависели от возраста пациента к этому времени. С одинаковой частотой развивалась слабость (98 % у детей vs 96 % у взрослых), гемоглобинурия (51 vs 55 %), боль (39 vs 45 %), желтуха (46 vs 52 %), дисфагия (21 vs 28 %). И отдаленный прогноз ПНГ, дебютировавшей у детей, принципиально не отличается от такового у взрослых. Это касается кумулятивной частоты тромбозов, острого повреждения почек и, самое важное, выживаемости больных.

Особенностью терапевтической тактики у детей следует признать более обоснованное и широкое рассмотрение аллоТКМ как излечивающей опции.