Инструментальные диагностические исследования

Инструментальные исследования при ПНГ применяются для диагностики вероятных осложнений заболевания, а также выявления сопутствующей патологии, которая может оказывать влияние на течение и прогноз основного заболевания.

Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ПНГ рекомендуется проводить рутинное обследование с целью выявления осложнений (тромботических, легочной гипертензии) и выявления сопутствующей патологии, включающее:

· УЗИ-исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковая допплерография сосудов брыжейки, дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы;

· прицельную рентгенографию органов грудной клетки;

· регистрацию электрокардиограммы, расшифровку, описание и интерпретацию электрокардиографических данных;

· эхокардиографию.

При выявлении у пациентов с ПНГ характерных осложнений - тромбозов различных локализаций, проводится дообследование, включающее УЗИ, МРТ/КТ с внутривенным контрастированием для подтверждения тромбоза и определения его точной локализации. Использование внутривенного контрастирования должно быть строго обосновано в связи с дополнительным риском развития нефропатии и острого почечного повреждения на фоне активного внутрисосудистого гемолиза.

8. Иные диагностические исследования

Рекомендуется проведение исследований костного мозга: получение цитологического препарата костного мозга путем пункции и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма), а также получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов, цитогенетическое исследование (кариотип) костного мозга у пациентов с подозрением на ПНГ или с впервые выявленным ПНГ-клоном с целью дифференциальной диагностики классической ПНГ и АА/ПНГ, МДС/ПНГ и первичный миелофиброз/ПНГ.

Исследование костного мозга должно включать морфологическое, цитохимическое (окраска на сидеробласты), кариологическое и, по возможности, молекулярное исследование миелокариоцитов для дифференциальной диагностикиклассической ПНГ и формы, ассоциированной с другим гематологическим заболеванием (АА, МДС, первичный миелофиброз).

При подозрении на апластическую анемию или МДС взрослым пациентам показано гистологическое исследование костного мозга и выполнение FISH-исследований согласно рекомендациям при соответствующих заболеваниях.

Спонтанное уменьшение размера клона ПНГ может быть признаком клональной трансформации в МДС и ОМЛ и требует повторного исследования костного мозга.

Лечение заболевания

Лечение, включае медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание.

В настоящее время для патогенетической терапии ПНГ применяются препараты, подавляющие активность системы комплемента и, соответственно, предотвращающие комплемент-зависимый лизис эритроцитов в кровеносном русле.

Экулизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против С5-компонента комплемента.

Лечение экулизумабом приводит к остановке внутрисосудистого гемолиза, исчезновению или уменьшению трансфузионной зависимости, снижению частоты тромботических осложнений, улучшению или стабилизации функции почек, снижению выраженности легочной гипертензии и в целом к достоверному увеличению продолжительности жизни пациентов с ПНГ.

Рекомендуется патогенетическая терапия экулизумабом у пациентов с ПНГ с активным внутрисосудистым гемолизом (уровень общей ЛДГ более 1,5 верхней границы нормы) в следующих клинических ситуациях:

· Наличие в анамнезе тромботических осложнений, в развитии которых ведущую роль играет внутрисосудистый гемолиз

· Трансфузионная зависимость вследствие хронического гемолиза

· Наличие симптомов гладкомышечной дистонии, обусловленных гемолизом (дисфагия, абдоминальные боли, боли в груди и др.)

· Нарушения функциональной способности почек, обусловленные внутрисосудистым гемолизом, включая эпизоды острого повреждения почек и критерии хронической болезни почек.

Терапия экулизумабом и другими препаратами, блокирующими активность терминального комплекса системы комплемента, сопряжена с повышенным риском развития инфекционных осложнений, прежде всего, менингококковой инфекции (Neisseria meningitidis). В соответствии с этим пациентам, не менее чем за 2 недели до начала терапии экулизумабом, показана вакцинация поливалентной менинкогокковой вакциной, с последующей ревакцинацией в соответствии с существующими стандартами. В экстренных случаях, когда терапию экулизумабом необходимо начать раньше чем через 2 недели после вакцинации, пациенту следует назначить профилактическую антибактериальную терапию.

В случае наступления беременности у пациентки с ПНГ, не имеющей вышеуказанных показаний, решение о начале и длительности патогенетической терапии экулизумабом принимается врачебной комиссией с участием гематологов-экспертов в лечении ПНГ.

При развитии прорывного внутрисосудистого гемолиза на фоне регулярной терапии экулизумабом следует оценить его связь с потенциальными комплементактивирующими факторами и интервалом после предшествующего введения препарата.

В случае типичного рецидивирующего за 1–4 дня до следующего введения прорывного гемолиза требуется коррекция дозового режима препепарата: повышение дозы или сокращение интервала между введениями стандартной дозы.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в настоящее время является единственным радикальным способом лечения ПНГ, однако проведение ТГСК взрослым пациентам ассоциируется с высокой частотой тяжелых осложнений и соответственно высокой летальностью. В данной связи «классическая» форма ПНГ более не является показанием для проведения ТГСК при условии доступности патогенетического лечения.

Не рекомендуется проведение ТГСК взрослым пациентам с классической формой ПНГ.

При ПНГ, ассоциированной с другими гематологическими заболеваниями (АА, МДС), проведение ТГСК может рассматриваться в качестве лечебной опции, согласно показаниям, принятым при данных заболеваниях.

При наличии HLA-геноидентичного сиблинга трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток рекомендуется детям до 18 лет с любой формой ПНГ. Терапия экулизумабом проводится до трансплантации и в течение 4 недель после трансплантации.

При гипофункции костного мозга, соответствующей критериям тяжелой АА рекомендуется проведения аллогенной ТГСК от HLA-геноидентичного семейного донора или HLA-идентичного неродственного донора пациентам моложе 40 лет. Риск аллогенной ТГСК повышен у больных с наличием тромбозов в анамнезе.

Пациенты с нетяжелым течением ПНГ при отсутствии показаний к началу патогенетической терапии наблюдаются гематологом по месту жительства с регулярным мониторингом клинического статуса и основных лабораторных показателей, отражающих активность гемолиза, степень анемии, функциональную способность печени и почек, состояние свертывающей системы и метаболизма железа.

Рекомендуется проведение заместительных гемотрансфузий пациентам с ПНГ при наличии выраженных симптомов гипоксии по индивидуальным показаниям.

При гемотрансфузиях пациентам с ПНГ необходимо руководствоваться существующими стандартами и рекомендациями по трансфузиологии. Ранее существовавшая теория о необходимости применения в качестве трансфузионной среды только отмытых эритроцитов не нашла своего подтверждения в клинических исследованиях. Для переливания могут использоваться различные эритроцит-содержащие компоненты крови, однако необходимо помнить, что у пациентов с выраженной трансфузионной зависимостью со временем может развиваться аллосенсибилизация, в связи с чем предпочтение необходимо отдавать лейкоредуцированным компонентам крови. Необходимо также помнить о возможном развитии посттрансфузионной перегрузки железом у пациентов, регулярно получающих переливания эритроцит-содержащих компонентов крови.

При оценке показаний к заместительным гемотрансфузиям необходимо учитывать совокупность факторов: возраст пациента, наличие сопутствующих и интеркуррентных заболеваний, переносимость гипоксии, социальные факторы (работоспособность, профессия и др.)

Рекомендуется как можно быстрее начинать антикоагулянтную терапиюпациентам с ПНГ, осложнившейся развитием острых тромбозов любой локализации.

Рецидивирующие тромбозы являются частым осложнением ПНГ.

В случае развития острого тромбоза любой локализации необходима госпитализация в стационар и немедленное начало антикоагулянтной терапии. Предпочтительно использование низкомолекулярных гепаринов в лечебной дозе. Решение о длительности антикоагулянтной терапии, в том числе профилактической после разрешения тромбоза, должно приниматься индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний, степени тромбоцитопении и доступности патогенетической терапии, так как стандартные режимы профилактической антикоагуляции на данный момент не разработаны. Как правило, на фоне лечения экулизумабом** тромботические осложнения являются редким событием. Данные по использованию новых оральных антикоагулянтнов у пациентов с

ПНГ на данный момент ограничены отдельными сообщениями.

Не рекомендуется назначение глюкокортикостероидных гормонов пациентам с доказанной ПНГ с целью купирования гемолиза.

Не рекомендуется назначение препаратов железа пациентам с ПНГ с целью лечения гипохромной анемии без надежных доказательств наличия абсолютного дефицита железа (низкий ферритин сыворотки, низкое сывороточное железо, низкие средний объем эритроцитов и среднее содержание гемоглобина в эритроцитах).

Назначение глюкокортикостероидных гормонов и препаратов железа пациентам с ПНГ ассоциируется с повышенной частотой развития тяжелых осложнений: инфекций, тромбозов, почечной недостаточности, увеличением трансфузионной зависимости.

У пациентов с ПНГ часто развивается дефицит фолиевой кислоты и витамина В12, что требует проведения дополнительной метаболической терапии для компенсации дефицита.