Ситуационная задача №11

В терапевтическое отделение поступила больная 36 лет с диагнозом «пневмония». Больна 2 недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5-38,2°С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована.

Из анамнеза: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день, похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-месячном возрасте. Работала по контракту в Африке 2 года назад, чувствовала себя хорошо.

При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, болезненные. На слизистой оболочке полости рта – афты. Частота дыхания до 30 в минуту, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс – 96 уд. В минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Печень и селезенка увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз «хроническая пневмония».

Общий анализ крови: эритроциты (RBC) – 3,9´10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 120 г/л, лейкоциты (WBC)  3,8´10⁹/л, тромбоциты(PLT) 192´10⁹/л эозинофилы – 2 %, п/я – 7 %, с/я – 72 %, лимфоциты – 9 %, моноциты – 10 %, СОЭ – 30 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 49 г/л, билирубин общий – 18,1 мкмоль/л, пр- нет, АЛТ – 72 Е/л, АСТ – 68 Е/л., тим пр- 5 ед.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1006, белок 1,41%, глюкоза-отрицат., эп. ед в больш кол-ве в пзр, лейк 4-5-7 в поле зрения, эритр 2-4-1 в пзр.

Иммунограмма: резко снижено количество CD4+-лимфоцитов и увеличено содержание CD8+-лимфоцитов. Иммунорегуляторный индекс меньше 1.

Рентгенологические исследования легких: на обзорной рентгенограмме выявлены интерстициальные изменения (периваскулярное).

Сатурация кислорода крови (SpO₂): 94%.

 

ВОПРОСЫ

1. Выскажите мнение о диагнозе.

2. Наметьте план обследования.

3. Интерпретации лабораторных данных?

4. Определите тактику ведения больной.

5. Какие препараты следует назначить пациентке?

 

 

ПК-8 Способность к определению тактики ведения больных с различными нозологическими формами

Ситуационная задача №12

 

Больная Ж. 30 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на недомогание, слабость, повышение температуры тела до 37,3⁰С, неприятные ощущения, зуд и жжение в области грудной клетки справа. Накануне заметила появление красноты и пузырьковых высыпаний на коже спины. Хронические заболевания у себя отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести. На коже спины, в левой подлопаточной области, на отечном и гиперемированном участке кожи - группы пузырьков, наполненные серозным содержимым. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. Пальпируются мелкие, слегка болезненные подмышечные лимфоузлы справа. Со стороны органов дыхания, кровообращения, пищеварительной системы патологии не выявлено. Сознание ясное. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет. 

Общий анализ крови: эритроциты(RBC)- 3,6 ´ 10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 123 г/л, лейкоциты (WBC)- 8,5 ´ 10⁹/л, тромбоциты(PLT)-  198 х10⁹/л, СОЭ- 31 мм/ч

лейкофомула: эоз.- 1%; п.- 2%; сегментояд – 40%; лимф.- 51%; мон.- 6%.

Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, мочевина 7,9 ммоль/л, креатинин 103 мкмоль/л, общий билирубин 14,3 мкмоль/л, пр-нет, АЛТ 34 Е/л, АСТ 29 Е/л, ЩФ 41 Е/л, тим пр- 4 ед.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1020, белок 0,06%, глюкоза –отр, эпит ед в пзр., лейкоциты 2-3 в пзр, эрит 5-6 в поле зр.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. План обследования.

4. Какие рекомендации по лечению пациентки?

 

Ситуационная задача №13

К больному А. 26 лет вызвана «скорая помощь» на 2-й день болезни. Заболел остро, температура тела поднялась до 40°С, появилась сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день продолжал лихорадить, резко нарастала слабость, заметил обильную сыпь на коже. При осмотре: в сознании, но адинамичен, вял, бледен, сосуды конъюктив и склер инъецированы. На коже, в основном нижних конечностей, обильная, с неровными краями, звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами они сливаются, имеются некрозы. Элементы на ощупь плотные, выступают над уровнем кожи. В легких дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются, одышка – 36 в мин., сердечные тоны ритмичные, глухие, пульс нитевидный – 104 уд/мин., АД 60/0 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Самостоятельно не мочится. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

Общий анализ крови: эритроциты(RBC) 3,7´10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 91 г/л, лейкоциты (WBC) – 24´10⁹/л, тромбоциты(PLT)-  56 х10⁹/л э 1%, СОЭ – 36 мм/час.

Лейкоформула: п 2%, сегм 69%, лимф 17%, м 12%.

Биохимический анализ крови: общий белок 61 г/л, мочевина 7,9 ммоль/л, креатинин 103 мкмоль/л, общий билирубин 21,0 мкмоль/л, пр-нет, АЛТ 31 Е/л, АСТ 29 Е/л, ЩФ 141 Е/л, тим пр- 4 ед.

Общий анализ мочи: уд. вес 1016, белок отр., эп. ед в поле зрения, л- 4-8 в пзр., эр-5-8 в п зр

  Коагулограмма: протр вр -14,1 с, фибриноген -2,7 мкмоль/л, тромб время -16,5 с

Протромбиновый индекс - 71 %.

ВОПРОСЫ

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Чем обусловлена тяжесть болезни?

3. Какова должна быть тактика врача «скорой помощи»?

4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

6. Перечислите клинические формы данного заболевании.