Оценка угнетения сознания по А.Н. Коновалову, 1982

ПРИ ОСТРЫХНАРУШЕНИЯХ СОЗНАНИЯ

Оценка уровня сознания

Сознание – это высшая форма психического отражения, свойственная общественно развитому человеку и связанная с речью, идеальная сторона целеполагающей деятельности (Большой энциклопедический словарь, 2000). С медицинской точки зрения, сознание можно определить как степень бодрствования пациента и ответа на внешний раздражитель.

Для определения уровня сознания больных используются специально разработанные шкалы, основанные на качественной или количественной оценке уровня сознания. Шкалы, включающие качественный анализ неврологических признаков (AVPU, ACDU, классификация Коновалова) позволяют просто и быстро определить степень нарушения сознания у пациентов, например, на догоспитальном этапе. Количественная оценка сознания, основанная на суммарной оценке баллов, является более трудоемкой, но более точно определяет уровень сознания пациентов при осмотре и в динамике (шкала ком Глазго, Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга,шкала FOUR ). Применение шкал для оценивания уровня сознания у пациентов позволяет объективизировать диагностику, оценку динамики состояния пациента и эффективность его лечения наряду с инструментальными и лабораторными методами исследования.

 

Шкала AVPU

Шкала AVPU предназначена для быстрого определения уровня сознания на догоспитальном этапе, в медицинских или специализированных учреждениях (дома престарелых). Она включает 4 варианта последовательной (пошаговой) оценки ответа больного на раздражитель – от максимально сохраненного сознания (А) до его отсутствия (U). Результат осмотра обозначается соответствующей буквой (A, V, P или U).

А – (Alert) – сознание ясное.Больной спонтанно открывает глаза, выполняет команды. Движения сохранены.

V – (Responsive to verbal stimulus) – реагирует на речевой раздражитель. Пациент отвечает на вопрос или команду голосом (связанной речью, словами или звуками) или движением (глаз, конечностей).

P – (Responsive to pain stimulus) – реагирует на болевой раздражитель. Больной отвечает на болевой стимул (сдавливание мочки уха, ногтевой фаланги) – отталкивает раздражитель, «уходит от боли» - убирает, непроизвольно сгибает или разгибает конечности.

U – (Unresponsive) – не реагирует на внешние раздражители. Сознание отсутствует. Больной не отвечает ни голосом, ни движением на вербально – болевую стимуляцию.

Оценка угнетения сознания по А.Н. Коновалову, 1982

Ясное сознание - полное сохранение сознания с адекватными реакциями на окружающую среду, бодрствование, активное внимание, детальный голосовой контакт, осмысленные ответы на вопросы, следование всем инструкциям, спонтанное открытие глаз, быстрая и целенаправленная реакция на раздражители, сохранение всех видов ориентации;

    Умеренное оглушение - частичная дезориентация, легкая сонливость, следование всем инструкциям, снижение активного внимания. Речевой контакт требует повторения вопросов, ответы на которые часто задерживаются. Открывает глаза в ответ на речь. Реакция на боль активная, целенаправленная.

Глубокое оглушени е - дезориентация, глубокая сонливость, выполнение только простых команд. Ответы в форме "да-нет", имя, фамилия и простая информация. Голосовой контакт возможен при громком обращении. Координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль над тазовыми функциями ослаблен. Дезориентация во времени, месте, лицах. Но ориентация в собственной личности сохранена.

Сопор (беспамятство, глубокий сон) - выключение сознания, сохранены координированные защитные реакции и открытие глаз в ответ на боль, эпизодический элементарный вербальный контакт в ответ на голосовые и другие раздражители. Патологическая сонливость, открывание глаз на звук и боль. Может выполнять элементарные команды, вербальный контакт - минимальный. Неподвижность или стереотипные рефлекторные движения. В ответ на болевые раздражители - координированные защитные движения конечностей, переворачивание на другой бок, болезненные гримасы и стоны. Открывает глаза на короткое время в ответ на боль и резкие звуки. Зрачковые, роговичные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненно важные функции остаются неизменными или имеется умеренное нарушение по одному из параметров.

    Умеренная кома (1-й степени) – «неразбудимость» - больной не открывает глаза на боль и звук, не локализует болевые раздражители, иногда отвечает на боль некоординированными защитными движениями. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Брюшные рефлексы снижены, присутствуют рефлексы орального автоматизма и патологические подошвенные рефлексы. Глотание нарушено. Рефлексы с верхних дыхательных путей сохранены. Контроль над сфинктерами потерян. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность стабильны, без угрожающих нарушений.

Глубокая кома (2-й степени) – «неразбудимость», отсутствие какой-либо реакции на внешние раздражители, включая болевой раздражитель. Мышечная гипотония. Различные изменения мышечного тонуса, от генерализованной горметонии до полной атонии. Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, но с выраженными нарушениями.

Запредельная (терминальная) кома (3-й степени) - «неразбудимость», Неподвижность глазных яблок, двусторонний мидриаз, арефлексия, атония мышц, критические нарушения витальных функций – нарушение ритма и частоты дыхания или апное; тахикардия или отсутствие пульса; артериальное давление критическое или не определяется.

ШкалакомГлазго ( The Glasgow Coma Scale, GCS)

Шкала комы Глазго (ШКГ, Глазго-шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS) — шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4 лет и взрослых. Шкала была опубликована в 1974 году профессорами нейрохирургии Гр. Тиздейлом и Б. Дж. ДженнеттИнститута Неврологических наук Университета Глазго.

Шкала ком Глазго включает оценку трёх клинических параметров - открывание глаз (E, Eyaresponse), речевые (V, Verbalresponse) и двигательные (M, Motorresponse) реакции.За каждый параметр начисляется определённое количество баллов: открывание глаз - от 1 до 4, речевые реакции - от 1 до 5, двигательные реакции - от 1 до 6 баллов (Табл.20).

 

Таблица 20.Шкала ком Глазго

Открывание глаз (E)	Спонтанное	4
	на словесную команду	3
	на боль	2
	отсутствует	1
Двигательная реакция (M)	выполнение движений по команде	6
	целенаправленное защитное движение в ответ на болевое раздражение	5
	отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение	4
	патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение	3
	патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение	2
	отсутствие движений	1
Речевая Реакция (V)	больной адекватен	5
	больной дезориентирован, спутанная речь	4
	«словесная окрошка», отдельные слова	3
	нечленораздельные звуки	2
	отсутствие речи	1

 

Общая сумма баллов по шкале Глазго (Е + V +M) варьируется от 3 до 15 очков (Табл. 21).

 

Таблица 21.Интерпретация полученных результатов по шкале ком Глазго

15	Ясное сознание
13 – 14	Оглушение
9 – 12	Сопор
4 –8	Кома
3	Смерть мозга

 

Использование этой шкалы дает возможность объективно оценить динамику, степень прогрессирования или регрессирования уровня сознания у больного.

 

ШкалаFOUR (Full Outline of Un Responsiveness)

Шкала разработана в 2005 г. в клинике Мэйо. Шкала FOURоснована на определении 4 параметров, каждый из которых оценивается от 1 до 4-х баллов:

• глазные реакции (открывание глаз и слежение)

• двигательные реакции (ответ на болевой раздражитель и выполнение простых команд)

• стволовые рефлексы (зрачковый, роговичный и кашлевой)

• дыхательные паттерны (ритм дыхания и дыхательные попытки у пациентов на аппарате ИВЛ).

Все исследуемые параметры оцениваются по наилучшей реакции больного после, как минимум, 3-х попыток вызвать максимальное пробуждение.

Глазные реакции – Eyaresponse (E) (Рис.51)

E4 - глаза больного открыты, сохранено слежение и мигание по команде. Если глаза закрыты, следует их открыть и зафиксировать слежение по горизонтали или вертикали за пальцем (объектом) не менее 3 раз. При травме лица – можно исследовать движение одного глаза. Если слежение отсутствует, альтернативой может быть 2 мигания по команде. Это поможет распознать «синдром запертого человека» (проявляется полной потерей речи - афазией, параличом при полной сохранности сознания и чувствительности).

E3 – у больного отсутствует произвольное слежение при открытых глазах.

E2 – больной открывает глаза на громкий звук, но не может следить за предметом.

E1 - больной открывает глаза на болевые стимулы, однако не может следить за предметом.

E0 - больной не открывает глаза на болевые стимулы.

 

Рис.51. Оценка глазных реакций

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719522/

Двигательные реакции - Motorresponse (M) (Рис.52)

M4 - больной демонстрирует любой рукой как минимум 1 из 3-х знаков (отлично, кулак, мир).

M3 - больной коснулся или почти коснулся руки исследователя на боль – давление на височно-нижнечелюстной сустав или надбровный нерв.

M2 - больной отвечает на боль любым сгибательным движением верхних конечностей (отдергивание или декортикационная поза).

M1 - больной отвечает на боль любым разгибательным движением верхних конечностей.

M0 - у больного отсутствует двигательная реакция на боль или развивается миоклонический эпистатус.

 

Рис.52. Оценка двигательных реакций

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719522/

Стволовые рефлексы - Brainstemreflexes(B)(Рис.53)

Исследуются зрачковый и роговичный рефлексы. Роговичный рефлекс проверяется, путем нанесения нескольких капель физраствора на роговицу или использования ватных полосок. При отсутствии зрачкового и роговичного рефлексов оценивается кашлевой рефлекс (при аспирации трахеи).

B4 - у больного сохранены зрачковый и роговичный рефлексы

B3 - у больного один зрачок расширен и не реагирует на свет

B2 - у больного отсутствует зрачковый или роговичный рефлекс

B1 – у больного отсутствуют зрачковый и роговичный рефлексы, но кашлевой рефлекс сохранен

B0 – у больного зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы отсутствуют

Рис.53. Оценка стволовых реакций

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719522/

Дыхательный паттерн - Respiration (R)(Рис.54)

R4 – у больного самостоятельное ритмичное дыхание

R3 - у больного дыхание Чейна-Стокса

R2 – у больного нерегулярный ритм дыхания

R1 – больной интубирован и сопротивляется аппарату ИВЛ

R0 - больной полностью синхронизирован с аппаратом ИВЛ

 

Рис.54. Оценка дыхания.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719522/

Для идентификации сопротивлениябольногоаппарату ИВЛ используется монитор, отображающий дыхательные паттерны. Во время проведения теста не делается никакой подстройки аппарата ИВЛ, и оценка проводится преимущественно при нормальных границах PaCO₂. Может потребуется отсоединение от аппарата ИВЛ на 1-2 минуты, оксигенация при этом не должна прекращаться! Если больной синхронизирован с аппаратом ИВЛ, возможно проведениестандартного (кислородно-диффузионного) теста на апноэ.

Таким образом, после оценивания каждого из 4-х клинических параметров (минимально - 1балл, максимально - 4 балла), производится их сложение - E+М+В+R (максимальное число баллов по шкале FOUR- 16, минимальное – 0). Чем меньше баллов, тем больше неврологический дефицит:

16 баллов – ясное сознание

15 баллов – сомноленция

14 баллов – оглушение

9-12 баллов – сопор

4-8 баллов – кома

3 балла – смерть мозга

Использование данной шкалы позволяет провести оценку уровня сознания у больного на ИВЛ, детализировать неврологический статус, распознавать «синдром запертого человека», оценить рефлексы ствола мозга и дыхательный паттерн, выявить различные стадии дислокации (вклинения) мозга, более точно, в сравнении со шкалой ком Глазго, интерпретировать двигательные реакции.