На районной Доске почета

Я, ___________________________________________________________________________

паспорт  серия ___________ № ____________ выдан _______________________________

_____________________________________________________________________________

                                                           (когда и кем)

Проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие администрации Тотемского муниципального района,

г. Тотьма, ул. Володарского, 4 на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей рассмотрения вопроса о размещении фотографии и персональных данных на районной Доске почета и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, замещаемая должность, а так же

Дата рождения________________________________________________________________

Настоящее согласие представляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования представленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с «_____» ___________20____ г.

_____________________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

«______» _________________20____ г.