Генотипические методы

 Разработаны также генотипические методы определения чувствительности микробов   к антибиотикам. Они позволяют обнаружить у микробов гены, кодирующие устойчивость к антимикробным препаратам с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Глава 7. Комбинированное применение антибиотиков

 7.1. Основные показания для комбинированной терапии

   В настоящее время комбинированное применение антибиотиков является преобладающим в терапии бактериальных инфекций.

Основные показания для комбинированной терапии:
1) необходимость длительной антибактериальной терапии (туберкулез, остеомиелит);
2) эмпирическая терапия (возбудитель неизвестен);
3) лечение смешанных инфекций;
4) необходимость усилить антимикробное действие в отношении определенного возбудителя;
5) предупреждение лекарственной устойчивости.

Эмпирическая терапия – это самый частый повод для назначения комбинации антимикробных средств. Чтобы правильно подобрать лечение, необходимо знать особенности инфекции, ее наиболее вероятных возбудителей, а также антимикробные спектры препаратов, которые применяют в данной ситуации. Если состояние больного тяжелое, антимикробная терапия должна быть направлена против всех возможных возбудителей. Для этого часто приходится назначать несколько препаратов. Например, при внебольничной пневмонии используют цефуроксим в сочетании с макролидами: первый активен в отношении грамотрицательных бактерий, а вторые - в отношении возбудителей атипичных пневмоний, например Mycoplasma pneumoniae. Но такое лечение не должно быть слишком длительным. В нем нет необходимости, если возбудитель уточнен или выяснилось, что инфекция вообще отсутствует. Комбинированная терапия недешева, увеличивает риск побочных эффектов, способствует развитию суперинфекции и отбору полирезистентных штаммов. Неоправданное применение комбинации антимикробных средств бывает обусловлено тем, что врачи начинают лечение до взятия материала на посев или же, получив данные о возбудителе и его чувствительности, не меняют схему лечения. Конечно, отказаться от терапии, доказавшей свою эффективность, может быть трудно. Тем не менее, нужно всегда стремиться назначать препарат с наиболее узким спектром действия и минимальными побочными эффектами.

Лечение смешанных инфекций.

Комбинированная антимикробная терапия показана при смешанной инфекции, возбудители которой чувствительны к разным антимикробным средствам. Например, абсцессы брюшной полости, печени и головного мозга, а также инфекции половых органов часто бывают вызваны смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой.

Усиление действия антимикробных средств.

Совместное применение нескольких антимикробных средств может значительно усиливать их действие, хотя преимущества комбинированного лечения перед монотерапией доказаны лишь для небольшого числа инфекций. Наиболее убедительные доказательства получены для энтерококкового эндокардита. In vitro пенициллины оказывают на Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium лишь бактериостатическое действие, а в комбинации со стрептомицином или гентамицином - бактерицидное. Причем после монотерапии пенициллинами рецидивы возникают намного чаще, чем после комбинированной терапии. In vitro пенициллины действуют синергично со стрептомицином и гентамицином и в отношении зеленящих стрептококков. В экспериментах на животных комбинация этих препаратов быстрее уничтожала возбудителей в вегетациях на клапанах по сравнению с монотерапией пенициллинами. По данным клинических исследований, при стрептококковом эндокардите двухнедельная комбинированная терапия столь же эффективна, как и четырехнедельная монотерапия пенициллинами. Кроме того, пенициллины и аминогликозиды проявляют синергизм в отношении Staphylococcus aureus (как in vitro, так и в экспериментальных моделях in vivo). Комбинация бета-лактамных антибиотиков и аминогликозидов рекомендуется при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa.