Практическое занятие №23. Аномалии развития и положения половых органов

Практическое занятие №22. Семиотика и диагностика в детской гинекологии.

Вопросы для устного опроса:

 

1. Организация гинекологической помощи у девочек.

2. Деонтология и правовые вопросы в детской гинекологии.

3. Основные методы гинекологического обследования девочек.

4. Дополнительный методы обследования девочек.

 

Ответы на вопросы:

Вопрос.

В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем могут явиться причиной серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины. Разработана и функционирует трехступенчатая система организации профилактики и лечения гинекологических заболеваний у детей:

1) 1-ая ступень - медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях. Решаемые задачи: а. широкое санитарно-просветительная работа среди девочек, их родителей и педагогов б. проведение профилактических осмотров и выявление больных, которые нуждаются в более углубленном обследовании у специалиста по гинекологии детей и подростков. В санпросветработе широко используются кинофильмы, радио, телевидение и др. наглядные пособия.

2) 2-ая ступень - амбулаторное наблюдение в районных кабинетах гинекологии детей и подростков, задача которых диагностика и лечение гинекологических заболеваний в условиях детской поликлиники. Здесь направляют в стационар нуждающихся в лечении в условиях больницы, наблюдают за больными после выписки их из стационара, осуществляют руководство мероприятиями первой ступени.

3) 3-ая ступень - специализированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты в НИИ. Решаемые задачи: а. диагностика и лечение гинекологических заболеваний детей и подростков в условиях стационара б. руководство районными детскими гинекологами в. подготовка кадров г. научно-исследовательская и организационно-методическая работа.

Амбулаторный прием детей и подростков ведется в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого профиля. В детских поликлиниках организованы специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансерного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями.

Стационарное обследование и лечение осуществляется в специализированных гинекологических отделениях или при детских соматических больницах. Специализированный гинекологический стационар должен иметь в штатах не только врача-гинеколога и консультантов по разным смежным специальностям, но и воспитателей и педагогов для того, чтобы находящиеся на лечении в стационаре девочки школьного возраста могли бы проходить школьную учебную программу.

Девочки в возрасте до 16 лет подлежат наблюдению, обследованию и лечению врача-гинеколога, специализировавшегося по гинекологии детского возраста. Девочки в возрасте 16-18 лет должны быть выделены в особую группу и также наблюдаться, обследоваться и подвергаться обследованию у врача-гинеколога детского возраста. Девушки, достигшие 18 лет, могут находиться под наблюдением гинеколога общего профиля.

Вопрос.

Деонтология в гинекологии детского возраста имеет целый ряд особенностей, одной из которых является то обстоятельство, что при оказании медицинской помощи врачу приходится вторгаться в самые интимные стороны жизни как женщин, так и девочек. Это касается изучения анамнеза, а также гинекологического исследования, часто производимого в присутствии других врачей или студентов. Принимая во внимание обостренное чувство стыдливости у подростков, детскому гинекологу необходим особый подход и такт при обследовании девочек.

При обращении ребенка к врачу-гинекологу, прежде всего, необходимо установить контакт с его родителями. Врачу следует обьяснить им о возможности гинекологического заболевания у девочки любого возраста. Указывается на необходимости гинекологического осмотра девочки,подчеркивается его безвредность и значение для постановки правильного диагноза и своевременного лечения. Роди­телям предлагается подготовить девочку к гинекологическому осмотру,чтобы не нанести ребенку моральной травмы.

Собирая анамнез, лучше беседовать с матерью. Вопросы должны быть конкретными. Обращается особое внимание на эмоциональную сферу и особенности личности девочки.

Гинекологический осмотр производится только после психологической подготовки ребенка в отдельной комнате, за ширмой. Желательно, чтобы во время осмотра присутствовала мать. Для уточнения диагноза широко используются лабораторные методы исследования. Перед взятием мазков в случаях воспалительных заболеваний гениталей матери и девочке более старшего возраста необходимо объяснить, что сам факт взятия мазков безопасен и не причинит боли, но он необходим для выбора адекватной терапии. Вагиноскопня вызывает опасения родителей в связи с возможностью повреждения девственной плевы. Родителям объясняется методика этой процедуры, исключающей возможность нанесения травмы. В редких случаях у детей раннего возраста, до двух лет, вагиноскопия производится под масочным закисно-кислородным наркозом в условиях стационара.

Наиболее часто у девочек встречаются воспалительные заболевания половых органов. Врач информирует мать о возможных причинах воспалительного процесса, о необходимости соблюдения девочкой гигиенических правил, чтобы заболевание не приняло хроническую форму, так как нередко хронический воспалительный процесс поддерживается или обостряется вследствие повторных заражений через общие предметы туалета или постельное белье. Мате­ри также полёзно знать, что успешное лечение требует времени, а конечный результат его зависит во многом от четкого выполнения всех рекомендаций, сделанных врачом.

При нарушениях менструального цикла у девочек особое внима­ние уделяется выяснению у матери условий жизни, режима дня и питания девочки, о перенесенных хронических инфекциях. Такого рода беседы проводятся в доверительной форме, поскольку каса­ются нередко интимных сторон жизни (уход отца из семьи, алкого­лизм в семье и др.). Родителям объясняется серьезность заболевания, необходимость госпитализации, обосновываются методы лече­ния. В выборе лечения указывается на возможность и успешность гормональной терапии. Специально врач должен остановиться на показаниях к. хирургическому вмешательству, подчеркнув, что если его используют, то всегда в интересах ребенка. Успех лечения во многом зависит от понимания родителями я девочкой задач терапии.

Оказывая помощь ребёнку с самопроизвольной травмой половых органов, врач, оценив тяжесть и характер повреждения, должен успокоить родителей, объяснить им, что чаще всего самопроизвольные травмы половых органов бывают легкими и не сопровождаются в последующем нарушением детородной функции. В беседе с родителями врач рассказывает о характере операции, обращая внимание на то, что современная хирургическая техника позволяет полностью восстановить большинство нарушений, полученных в ре­зультате травмы.

Насильственная травма половых органов требует от врача осо­бого внимания как к травмированному ребенку, так и к его родите­лям. Необходимо детально выяснить обстоятельства происшедшего, констатировать и четко описать характер, телесных повреждений. Родителям объясняется важность их правильного поведения с це­лью уменьшения эмоционального стресса у ребенка. Родители информируются о характере и тяжести повреждения, методах хирур­гической помощи. Им указывается на необходимость взятия мазков из половых путей, исследования крови на реакцию Вассермана. Насильственные травмы, как правило, сопровождаются оглаской происшедшего. В этом случае врач корректно должен ответить на поставленные вопросы, а иногда, чтобы избежать дополнительных психических травм ребенка, рекомендовать изменить место жительства, школу, детское учреждение.

Опухоли половых органов являются редкой формой патологии у детей и, как правило, протекают бессимптомно. Очень часто роди­тели даже не допускают мысли о возможности опухолевого процес­са у девочек. При выявлении опухолей половых органов у девочек родителям указывают на необходимость госпитализации, прилагая максимум усилий к тому, чтобы сам факт госпитализации не был травмирующим для ребенка. Обосновывая необходимость хирурги­ческого вмешательства, родителям следует объяснить, что операция будет щадящей и будут использованы все возможности по сохране­нию функции пораженного органа.

Круг деонтологических вопросов, связанных с пороками разви­тия половых органов у девочек, представляет определенные трудно­сти. Прежде всего врачу следует оценить тяжесть и характер поро­ка, затем обратить внимание родителей на возможность их.хирур­гической и гормональной коррекций.

В гинекологическом стационаре детей размещают в палаты по возрастным группам. Медицинскому персоналу не следует допу­скать осмотра девочек в присутствии других детей.

При оперативных вмешательствах на половых органах у дево­чек старшего возраста нецелесообразно информировать ребенка об объеме операции. Необходимо внушить девочке уверенность в бла­гоприятном исходе операции и дать ей понять, что ее состояние здо­ровья зависит от правильного режима дня и питания. Очень важно, чтобы ребенок не получил противоречивую информацию из разных источников (родители, персонал, лечащий врач).

Персонал должен сохранять врачебную тайну и никаких сведений о больных не давать окружающим и самой девочке.

Соблюдение медицинской этики и основных принципов деонтологии в гинекологии детского возраста является обязательным условием успешной работы детского гинеколога и во многом способствует успеху лечения и профилактики гинекологических заболеваний у девочек.

Вопрос.

Обследование девочек с различными гинекологическими заболеваниями делится на общее и специальное.

При проведении общего обследования необходимо учитывать, что ряд соматических заболеваний может явиться непосредственной причиной поражений половой системы. Проводить его целесообразно по методике, принятой педиатрами и включающей следующее.

1. Анамнез:

o семейный: возраст и профессия родителей к моменту рождения ребенка, перенесенные ими заболевания, наличие у них вредных привычек и профессиональных вредностей к моменту рождения девочки, менструальная функция у матери, особенности течения беременности и родов;

o личный: рост и масса тела при рождении, общее состояние, условия жизни в детстве и в периоде полового созревания, перенесенные острые инфекционные заболевания, хронические экстрагенитальные заболевания, оперативные вмешательства, контакт с больными туберкулезом, наследственные заболевания;

o специальный гинекологический анамнез: возраст появления вторичных половых признаков, возраст наступления менархе, характеристика менструального цикла, причины и характеристика нарушений менструального цикла, методы лечения и их эффект.

2. Жалобы больной: начало заболевания, последовательность появления симптомов, характер и локализация болей, наличие выделений из половых путей и их характер.

В зависимости от характера заболевания схема сбора анамнеза может изменяться.

3. При общем осмотре обращают внимание на общий вид, массу тела, рост, характер кожных покровов и степень их оволосения, развитие подкожно-жировой клетчатки и молочных желез, степень полового развития.

Степень полового развития выражается формулой

Ma * P * Ax * Me, где Ma - молочные железы; Ах - подмышечное оволосение; P - лобковое оволосение; Me - возраст менархе.

Для оценки используется четырехбалльная система:

· Ма0Р0Ах0 - до 10 лет;

· Ma1P1Ax1 - 10-12 лет - молочная железа представлена "грудной точкой", единичные прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке, припухание около-соскового кружка, который с соском имеет конусовидную форму;

· Ма2Р2Ах2Мв2 - 12-13 лет - умеренное подмышечное и лобковое оволосение, молочные железы конусообразные с плоским соском;

· Ма3Р3Ах3Ме3 - выраженное подмышечное и лобковое оволосение (вьющиеся волосы), молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосоквозвышается над сосковым кружком (14 и более лет).

 

Оценить половое развитие девочки помогает морфограмма, которая вычерчивается по показателям роста, окружности груди, суммы наружных размеров таза, возраста. Полученные при измерении данные наносят на сетку морфограммы. У здоровых девушек морфограмма представлена прямой линией.

4. Общий осмотр по системам заканчивается пальпацией живота.

 

Вопрос.

Целью специального(дополнительного) гинекологического обследования девочек является определение как физиологического, так и патологического состояния гениталий в разных возрастных периодах с помощью специальных приемов и методов.

1. Осмотр наружных половых органов: оценивается характер оволосения (по мужскому или женскому типу), строение наружных гениталий, девственной плевы.

Для гиперэстрогении характерны "сочный" гимен, "отечность" вульвы, малых половых губ, их розовая окраска.

При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, тонкая, бледная, суховатая слизистая вульвы.

2. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование: забор материала производится по общепринятым методикам из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиновых желез, прямой кишки с помощью детских катетеров, желобоватых зондов, ложечек Фолькмана, специальных палочек.

3. Ректоабдоминальное обследование, которое у девочек заменяет влагалищно-абдоминальное, дополняется осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал.

 

При ректальном исследовании обращают внимание на расположение матки, ее величину, подвижность, консистенцию, наличие угла между телом и шейкой. При половом инфантилизме угол между телом и шейкой не выражен, матка расположена высоко, отношение шейки и тела 1:1. При пальпации придатков обращают внимание на размеры и форму яичников, их консистенцию, наличие спаечного процесса, опухолевидных образований воспалительного генеза.

 

Во избежание диагностических ошибок ректальное исследование производится после очистительной клизмы в присутствии матери или медицинской сестры. У детей до 4 лет лучше его производить под ингаляционным наркозом в коленно-локтевом положении, более старших - на гинекологическом кресле.

Дополнительные методы обследования включают:

Эндоскопические методы:

1. вагиноскопия - осмотр влагалища и шейки матки с помощью осветительных систем. Для этого используют вагиноскоп, смотровой уретроскоп типа «Валентина», детские зеркала с осветителями;

2. гистероскопия - осмотр полости матки и цервикального канала (цервикоскопия) с помощью оптических приборов (гистероскопов). Позволяет выявить патологию эндометрия, пороки развития, злокачественные образования, следить за эффективностью проводимого лечения;

3. лапароскопия - осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим прибором, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. Метод способствует уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, начальных форм эндометриоза.

Инструментальные методы:

1. зондирование - часто у детей применяется зондирование влагалища для обнаружения и извлечения из влагалища инородных тел;

2. пробная пункция - производится у девочек в области гинатрезий при подозрении на наличие гематокольпоса;

3. диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки производится у девочек по строгим показаниям (ювенильное кровотечение, угрожающее жизни, подозрение на злокачественную опухоль).

4. взятие аспирата - в силу легкой проходимости цервикального канала у девочек забор аспирата из полости матки для цитологического обследования производится шприцом Брауна без его расширения;

5. биопсия - производится при подозрении на злокачественные опухоли влагалища и шейки матки конхотомом.

Методы функциональной диагностики широко применяются в детской гинекологии для суждения о характере менструального цикла.

1. Базальная температура - ее измерение проводится у девочек пубертатного возраста для определения наличия или отсутствия овуляции.

2. Кольпоцитологическое исследование применяется для получения представления о гормональной функции яичников. Мазок берется из верхне-бокового свода влагалища шпателем, ватным тампоном, детским зондом, пипеткой и др.

 

Возрастная кольпоцитология: на первой неделе жизни поверхностные клетки составляют 10 %, преобладают промежуточные, с 7-го дня жизни до 7-8 лет - базальные и парабазальные, что свидетельствует о невысокой пролиферативной активности влагалищного эпителия, обусловленной низкой эстрогенной насыщенностью. С 8-9 лет появляются промежуточные и поверхностные клетки. В периоде полового созревания возрастает удельный вес высокодифференцированных поверхностных клеток, отражающих смену фаз менструального цикла.

С целью выяснения гормонального статуса девочки определяется также уровень гормонов в крови и моче.

Рентгенологические исследования применяются для выявления или исключения ряда патологических состояний в половой системе.

1. Пневмопельвиография (рентгенопельвиография, пневмогинекография) - в условиях пневмоперитонеума хорошо видны контуры внутренних гениталий: величина и форма матки, яичников, наличие опухолей, их локализация.

2. Гистерография - рентгенологическое исследование матки и маточных труб с введением в полость матки водорастворимого контрастного вещества.

3. Цервикография - рентгенологическое исследование шейки матки с введением контрастного вещества в цервикальный канал.

4. Гистерография (метросальпингография) и цервикография позволяют получить четкое представление о внутренних контурах половых органов.

5. Вагинография - производится при подозрении на пороки развития влагалища.

6. Рентгенография черепа и турецкого седла позволяет судить о строении костей свода черепа, о форме и величине турецкого седла, т. е. косвенно о величине гипофиза. Величина турецкого седла сопоставляется с величиной черепа.

При эндокринных заболеваниях центрального генеза, часто сопровождающихся нарушениями менструальной функции, отмечается изменение костей черепа (остеопороз или утолщения, вдавления и др.).

При врожденной неполноценности турецкого седла оно уменьшено в размерах. При опухолях гипофиза - увеличено или вход в него расширен. Пальцевые вдавления свода черепа свидетельствуют о гидроцефалии или перенесенной нейроинфекции.

Применение рентгенологических методов исследования у девочек, несмотря на их достаточную информативность, должно быть строго обоснованным.

Ультразвуковое исследование - один из наиболее современных и распространенных методов неинвазивной диагностики. Отличается безопасностью, безболезненностью, возможностью динамического наблюдения и позволяет диагностировать пороки развития, опухоли, уточнить размеры матки и яичников. Противопоказаний метод не имеет.

Генетические методы приобретают все большее значение в обследовании девочек. В основе различных форм дисгенезии гонад лежат структурные числовые нарушения в системе половых хромосом. Для каждой формы дисгенезии характерно определенное изменение кариотипа, например, при синдроме Шерешевского-Тернера кариотип больных 45X0 или 46ХХ/45Х0; при стертой форме дисгенезии гонад наблюдаются хромосомные аномалии в виде мозаицизма - 46ХХ/45Х0 или структурные аномалии одной Х-хромосомы и т. д.

При генетическом обследовании применяются клинико-цитогенетические (определение полового хроматина, кариотипа), генеалогические, биохимические методы исследования.

При обследовании девочек показано изучение гемостазиограмм, проведение туберкулиновых проб, консультации у смежных специалистов (ЛОР-врача, окулиста, невропатолога, психиатра и др.).

 

Объем обследования должен определяться характером заболевания девочки:

1. Воспалительные заболевания: подробный учет данных анамнеза, особенно инфекционных, экстрагенитальных заболеваний; выяснение условий быта, болезней родителей, гигиенических навыков, условий питания, аллергологический анамнез, нарушение обмена веществ, глистные инвазии; бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры, прямой кишки; идентификация возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам; вагиноскопия.

2. Ювенильные кровотечения: комплексное обследование с привлечением педиатра, гематолога, эндокринолога, отоларинголога, невропатолога. В интерпретации анамнестических данных следует уделить внимание антенатальному периоду развития, особенностям течения родов, развитию девочки во все периоды жизни, перенесенным заболеваниям, характеру менструальной функции и возможным неблагоприятным воздействиям в этот период. Кроме общего и специального гинекологического обследования у больных с ювенильными кровотечениями необходимо изучить показатели свертывающей системы крови; исследовать состав влагалищных мазков. По показаниям производятся рентгеноскопия органов грудной клетки, рентгенография черепа, записывается ЭЭГ, ЭКГ, определяется функциональное состояние печени, почек, эндокринных желез.

Для выяснения характера менструальных циклов используются обычные методы функциональной диагностики, определяется уровень гормонов в крови и моче. Величина экскреции гормонов зависит от продолжительности менструальной функции и в меньшей степени от возраста девочки. Соотношение основных фракций эстрогенов таково, что более 50 % составляет эстриол; в 1-й фазе менструального цикла отношение эстрон/эстрадиол равно 3,5, во 2-й фазе - 2,8. Уровень прегнандиола в моче в большинстве случаев низкий (до 1 мг в суточной моче), что свидетельствует об ановуляторных циклах. Частота их у девочек 12-14 лет - 60 %, 15 лет - 47 %, 16-17 лет - 43 %. Следовательно, в периоде полового созревания это явление физиологическое. При нарушениях менструального цикла и подозрении на анатомические изменения яичников целесообразно применять ультразвуковое исследование.

3. Аномалии развития. При сборе анамнеза следует уделить внимание возможному воздействию неблагоприятных факторов в антенатальном периоде (гинатрезий), перенесенным инфекционным заболеваниям, которые могут обусловить возникновение приобретенных гинатрезий. Для уточнения диагноза может быть использован осмотр с помощью детских зеркал, зондирование влагалища и матки, УЗИ, рентгенография органов малого таза, пиелография, гистерография, компьютерная томография.

4. Опухоли. При опухолях влагалища и шейки матки большое диагностическое значение имеет вагиноскопия, цитологическое исследование содержимого влагалища, биопсия с помощью конхотома.

При подозрении на опухоль матки применяется зондирование, иногда гистерография и диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки.

Больным о предполагаемыми опухолями яичников применяются ультразвуковое исследование, обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, рентгенография желудка и кишечника.

5. Травмы половых органов. Кроме общепринятых методов исследования, при необходимости производятся вагиноскопия, цистоскопия, уретроскопия, пальцевое исследование прямой кишки или ректоскопия. По показаниям рентгенография костей таза.

Следовательно, в каждом конкретном случае должен быть выбран индивидуальный комплекс методов исследования, при этом необходимо исходить из главного - получения максимальной информации наиболее простыми и щадящими методами обследования.

 

 

Практическое занятие №23. Аномалии развития и положения половых органов.

Вопросы для устного опроса:

1. Анатомо- физиологические особенности периодов полового созревания девочек.
2. Оценка полового развития девочки. Половая формула.
3. Классификация аномалий развития и положения половых органов девочек.
4. Принципы диагностики и коррекции аномалий развития половых органов девочек.

Ответы на вопросы:

1вопрос. Анатомо-физиологические особенности периодов полового созревания девочек.

В половом развитии девочки различают несколько периодов: внутриутробный, период новорожденности (первые 28 дней жизни), младенчества (до 1 года жизни), "нейтральный" (от 1 года до 8 лет), препубертатный (от 8 лет до первой менструации), пубертатный (от первой менструации до 15 лет) и юношеский период (16-18 лет). Каждый период имеет свои анатомо-физиологические особенности.

Внутриутробный период. Гипоталамо-гипофизарная система закладывается на очень ранних этапах развития. Супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса появляются у эмбриона с 8-й нед гестации. К 16-й нед внутриутробного развития эти ядра имеют топографию, характерную для взрослой женщины; появляются признаки продукции нейросекрета. Дифференцировка ядер гипоталамуса в основном заканчивается к 28-й нед внутриутробного развития, а гипофиз выделяется как анатомическое образование к 5-й неделе. Секреция пролактина передней доли гипофиза плода начинается позднее - с 19-й нед гестации. Секреция АКТГ отмечается почти одновременно с началом образования гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), т.е. с 8-9-й нед. Гонадотропины играют определенную роль в формировании первичных фолликулов и, возможно, в синтезе стероидов в текаклетках фолликулов. Во II триместре беременности уровень гонадотропинов снижается. Это обусловлено чувствительностью аденоцитов гипофиза к плацентарным эстрогенам, уровень которых в III триместре становится максимальным. Развитие женских половых желез в эмбриогенезе обусловлено набором половых хромосом, образующихся после оплодотворения яйцеклетки. Кариотип 46,XX определяет развитие яичников, а 46,XY - яичек. Первичная половая дифференцировка, т.е. развитие гонад, начинается на 6-7-й нед гестации. В области семенного тяжа у женской особи половые клетки рассеяны в строме мезенхимы, из которой дифференцируются корковая и мозговая зоны яичника. В мозговое вещество врастают сосуды. Как мужские, так и женские наружные половые органы развиваются из общего полового возвышения с 4-й по 7-ю нед жизни эмбриона. У женщин половой бугорок преобразуется в клитор, а половые складки - в малые половые губы. Большие половые губы развиваются из половых валиков. Большие вестибулярные железы представляют собой производные мочеполового синуса. Протоки Мюллера образуют репродуктивные органы: маточные трубы, матку и верхнюю треть влагалища. Верхние 2 /3 влагалища являются производным урогенитального синуса. Этот процесс начинается с 5-6-й и заканчивается к 18-й нед. В период внутриутробной жизни происходит не только морфологическое развитие основных уровней репродуктивной системы, но и формирование ее гормональной функции.

Период новорожденности и младенчества. Половые органы новорожденной девочки испытывают влияние половых гормонов, в основном материнских, полученных во время внутриутробной жизни. Клинические признаки действия эстрогенов наиболее выражены в течение 10-20 дней после рождения. Механизм гормональной перестройки у новорожденных может быть и иным: в конце антенатального развития высокий уровень материнских гормонов тормозит выделение гонадотропинов фетального гипофиза; после рождения, когда уровень материнских эстрогенов в организме новорожденной резко падает, происходит стимуляция ФСГ и ЛГ, ведущая к кратковременному усилению гормональной функции яичников новорожденной.

С гиперэстрогенией у новорожденной связана и кратковременная стимуляция выделения пролактина, приводящая к нагрубанию молочных желез и даже выделению молозива из сосков. Как правило, к 10-му дню жизни все проявления эстрогенного влияния исчезают. Слизистая оболочка влагалища истончается, число слоев эпителия уменьшается до двух-четырех, клетки становятся в основном базальными и парабазальными, секреция цервикальной слизи прекращается, молочные железы уплощаются. Вульва несколько набухшая, клитор относительно велик. Девственная плева и отверстие в ней могут быть различной формы. Вход во влагалище может закрывать вязкая слизь. Влагалище расположено вертикально, его слизистая оболочка состоит из трех-четырех слоев плоского эпителия, присутствуют палочки молочно-кислого брожения, реакция содержимого кислая, плоский эпителий представлен преимущественно промежуточными клетками.

Матка новорожденной располагается в брюшной полости, над входом в малый таз. Длина матки около 3 см, масса около 4 г, отношение длины шейки и тела матки 3:1, угол между ними не выражен. В эндометрии определяются пролиферативные и даже секреторные изменения. Миометрий хорошо развит. Внутренний зев шейки матки не сформирован. Наружный зев из точечного (у плода) превращается в щелевидный (у новорожденной). В области наружного зева нередко имеется псевдоэрозия. Цервикальный канал заполнен густой слизью, которая может поступать во влагалище. К моменту рождения маточные трубы девочки весьма длинные (в среднем 35 мм), извитые - из-за относительно коротких широких связок, проходимы на всем протяжении.

Яичники новорожденной расположены в брюшной полости. Они имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму. Имеются и зрелые фолликулы, что указывает на возможность синтеза эстрогенов в период новорожденности.

Нейтральный период. В нейтральном периоде половых гормонов мало. Несмотря на низкую гормональную активность, в корковом слое яичников можно обнаружить зреющие и атретические фолликулы. Вторичные половые признаки в этот период не выражены, оволосения в подмышечных впадинах и на лобке нет, молочные железы не развиты. Низкое содержание половых гормонов обусловливает анатомо-физиологические особенности половых органов: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами, промежность и вульва расположены относительно глубоко, задняя спайка выражена, ладьевидная ямка, как правило, глубокая. Слизистая оболочка вульвы тонкая, гладкая, бледно-розового цвета. Большие вестибулярные железы не функционируют. Девственная плева представлена в виде тонкой полулунной или кольцевидной пленки. Влагалище изменяет вертикальное направление и находится под углом к оси таза. Стенки влагалища тонкие, складчатость слабо выражена, своды почти отсутствуют. В первые 3 года жизни матка несколько уменьшается, а затем начинает медленно увеличиваться. К 4 годам масса матки увеличивается до 2,8 г, а к 6 годам достигает массы матки новорожденной. К 3-4 годам матка опускается в малый таз, при этом передняя стенка влагалища приближается к мочевому пузырю, а задняя - к прямой кишке. Маточные трубы в "нейтральный" период изменяются незначительно, оставаясь удлиненными и извитыми. К 8 годам жизни у девочки сформированы все пять уровней репродуктивной системы; функциональная активность последней реализуется только по механизму отрицательной обратной связи; выделение эстрадиола ничтожно, созревание фолликулов до антральных происходит редко; в ядрах медиобазального гипоталамуса образуются рилизинг-гормоны.

Препубертатный период. В гинекологии детского возраста препубертатный период (с 8 лет до первой менструации) начинается с развития вторичных половых признаков, а заканчивается с наступлением первой менструации (менархе). От начала появления вторичных половых признаков до менархе проходит 1-3 года. В этот период происходят значительные изменения в половых органах в результате активации гипоталамо-гипофизарной области, яичников и надпочечников. Волнообразные выбросы ЛГ исключительно во время сна - стимул для коры надпочечников, гиперфункция которой свойственна препубертатному периоду. Андрогены вызывают бурный рост ребенка. Под влиянием эстрогенов появляются первые изменения фигуры: округляются бедра в результате увеличения количества жировой ткани и ее перераспределения, начинается рост костей таза. Половое развитие девочки в этот период тесно связано с ее общим физическим развитием и совпадает с интенсивным ростом костей. В возрасте 11-12 лет девочки опережают в росте мальчиков. У девочек с хорошим физическим развитием, как правило, раньше происходит и половое созревание. Вторичные половые признаки в препубертатный период развиваются не одновременно. Увеличение молочных желез и оволосение лобка обычно проявляются раньше оволосения подмышечных впадин.

 

В течение препубертатного периода уменьшается втянутость вульвы, слизистая оболочка становится бархатистой, девственная плева утолщается, увеличиваются малые половые губы, повышается складчатость влагалища. Нарастает число слоев влагалищного эпителия. В мазках из влагалища увеличивается количество промежуточных и поверхностных клеток плоского эпителия. Количество отделяемого из влагалища увеличивается, реакция среды из нейтральной переходит в кислую. Масса яичников увеличивается, фолликулы находятся на разных стадиях развития, но ни один из них не достигает зрелости, овуляции нет. Матка не только увеличивается, изменяется соотношение ее тела и шейки (1:1).

 

Пубертатный период (от 1-й менструации до 15 лет). В этот период происходит созревание гипоталамических структур, образуется тесная синаптическая связь между клетками, секретирующими нейротрансмиттеры и либерины. Под влиянием увеличивающегося выделения ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормон) усиливается синтез гонадотропинов, выброс которых также становится ритмичным. Увеличение выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогенов в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым стероидам в клетках всех органов репродуктивной системы, в том числе в гипоталамусе и гипофизе. Изменяется их чувствительность к эстрадиолу. Формируется циклическая секреция гонадотропных гормонов.

Фолликулы начинают циклически созревать, но овуляция отсутствует, фолликулы подвергаются обратному развитию. У 20% девочек в первые 2 года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные циклы. При овуляторных циклах в начале пубертатного периода желтое тело еще функционально неполноценно, так как прогестерон секретируется мало. Циклические менструальноподобные маточные кровотечения могут проходить без овуляции и без образования желтого тела, а также без секреторной фазы эндометрия. К концу пубертатного периода у большинства девочек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела. Рецепторы матки в период становления менструальной функции развиты недостаточно, возможны маточные кровотечения пубертатного периода. В первые 0,5-1,5 лет после менархе менструации могут быть нерегулярными (через 1-2 мес); регулярные менструации у некоторых девушек устанавливаются лишь к 2 годам пубертатного периода.

Вторичные половые признаки в пубертатном периоде достигают полного развития. Происходит быстрый рост матки, изменяется соотношение размеров ее тела и шейки; матка устанавливается таким образом, что дно ее направлено вперед, а передняя поверхность - вперед и вниз. Маточные артерии становятся извитыми, улучшается кровообращение матки и влагалища. Под влиянием гормонов яичника в функциональном слое эндометрия происходят циклические изменения. К концу пубертатного периода заканчивается формирование телосложения по женскому типу в результате расширения костей таза, развития подкожной жировой клетчатки.

Юношеский период. Происходят активация и синхронизация деятельности репродуктивной системы как в центральном (гипофиз), так и в периферическом (яичники) звеньях. Заканчивается формирование функции репродуктивной системы с переходом к овуляторным менструальным циклам. В ответ на ритмическое выделение ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормон) увеличивается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к усилению синтеза эстрадиола в яичниках. Наряду с существовавшим еще в период антенатального развития механизмом отрицательной обратной связи формируется механизм положительной обратной связи: достижение определенного уровня эстрадиола в крови становится сигналом к овуляторному выбросу ЛГ и ФСГ, восстанавливается постоянный ритм секреции гормонов.

 

2вопрос. Оценка полового развития девочки. Половая формула.

 

Оценка выраженности вторичных половых признаков проводится по степени, причем прибегают к единому обозначению: молочные железы - Ма, оволосение на лобке - Р, оволосение подмышечной области - Ах, первая менструация - Me.