Практическое занятие №24. Нарушение полового созревания

Вопросы для устного опроса:

1. Классификация нарушений полового созревания девочек.

2. Преждевременное половое созревание: причины, диагностика, принципы ведения.

3. Задержка полового развития девочек, классификация, диагностика, принципы терапии.

4. Отсутствие полового созревания девочек, клиника, диагностика, лечение.

 

Ответы на вопросы:

1вопрос. 1) Преждевременное половое созревание;

2) Задержка полового развития;

3) Отсутствие полового развития;

4) Нарушение полового развития в пубертатном возрасте;

 

Вопрос.

 

Преждевременным половым развитием у девочек называют появление вторичных половых признаков и менструаций у девочек в возрасте до 8 лет.

Разделяют на:

1. Изосексуальное развитие(по женскому типу)

-Истинное (центральное, конституциональное)

 -Ложное (периферическое: феминизирующие опухоли яичников, фолликулярные опухоли яичников)

 2. Гетеросексуальное (по мужскому типу): -Простая вирилизирующая форма АГС -Вирилизирующие опухоли яичников или надпочечников

 

I. Изосексуальное истинное ППР(церебральная форма) возникает из-за нарушения работы гипофиза и гипоталамуса.

Может быть:

1) органического характера - перинатальная патология (гипоксия плода, родовая травма, недоношенность, задержка внутриутробного развития плода), инфекционно-токсические заболевания в течение первого года жизни ребенка, опухоли мозга: астроцитома, ганглиневромы и другие.

2) Функционального характера - тонзилогенная инфекция, влияние вредных факторов в перинатальный период (преэклампсия, осложненные роды, соматическая патология у матери).

Выделяют 2 формы церебрального преждевременного полового развития:

Ø Полная - характерны развитые вторичные половые признаки и наличие менструаций. Но темпы развития вторичных половых признаков при этой форме опережают таковые при физиологическом половом созревании. Последовательность появления и развития вторичных половых признаков и менархе не нарушается.

Ø Неполная - характеризуется различной степенью развития половых признаков, при отсутствии менструаций; ускорение роста в длину; скорость роста трубчатых костей и окостенения их эпифизов совпадают; темп полового развития удлинен и иногда превосходит время физиологического развития в 2 раза.

Клиника полной формы церебрального ППР:

1) выраженное ускорение роста костей, но в связи с преждевременным закрытием эпифизарных щелей под воздействием эстрогенов рост костей заканчивается раньше;

2) рост достигает 150-155см со специфическим телосложением: относительно короткие руки и ноги при длинном туловище, широкий таз и узкие плечи;

3) костный или биологический возраст резко опережает календарный;

4) менструальный цикл имеет овуляторный характер.

Варианты неполной формы ППР:

1) Телархе –увеличение молочных желез чаще с обеих сторон, возникает на втором году жизни и через некоторое время самостоятельно регрессирует. Это обратимое состояние и терапии не требует.

2) Пубархе – это преждевременное появление полового оволосения. Встречается часто. Рост волос связан с повышением уровня дегидроэпиандростерона и его переходом в тестостерон.

3) Менархе при неполной форме наступает в 10-11 лет.

 

I. Изосексуальное истинное ППС (конституциональная форма):

- нет неврологической, церебральной или какой-либо иной патологии;

- темп и последовательность этого процесса не нарушаются. При этом длительность полового созревания соответствует таковому при физиологическом течении пубертатного периода;

- оно протекает гармонично и является как бы сдвинутым во времени процессом полового развития;

-  семейный, наследственный характер конституционального ППР.

II. Ложное ППС (яичниковая форма)

- Обусловлена секрецией половых гормонов опухолевой тканью яичников, при этом гипоталамус и гипофиз остаются незрелыми;

- Секреция эстрогенов тканью опухоли имеет автономный характер;

- Наблюдается при гормонпродуцирующих опухолях яичников: гранулезоклеточной, текаклеточной опухолях, тератобластоме с элементами гормонально-активной ткани. Причиной ППР яичникового генеза могут быть также фолликулярные кисты, как правило, небольшие (3-4 см).

- Клиника: менстуальноподобные выделения ациклического характера при слабо развитых вторичных половых признаках т.е происходит нарушение последовательности развития признаков полового созревания.

1) Фолликулярные кисты яичников:

ü скудные сукровичные выделения из половых путей, проявления эстрогенного влияния на половые органы – утолщение кожи вульвы, увеличение складчатости влагалища, при этом размеры матки не увеличиваются;

ü незначительное увеличение молочных желез, скудное оволосение области лобка;

ü костный возраст, рост и масса тела соответствуют календарному возрасту;

ü после обратного развития фолликулярной кисты, клинические проявления исчезают поэтому эта форма ППР названа транзиторной.

2) Гормонально- активные опухоли:

ü первым симптомом являются менструальноподобные выделения ациклического характера при слабо развитых вторичных половых признаках (происходит нарушение последовательности развития признаков полового созревания).

III. Гетеросексуальное ППР - появление признаков полового созревания противоположного (мужского) пола у девочек в 10 лет жизни.

1. Адреногенитальный синдром является следствием врожденного дефицита ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников.

В зависимости от характера дефицита ферментных систем АГС делится на 3 формы:

-   АГС с синдромом потери соли: дефицит 3-бета-дегидрогеназы, приводит к резкому уменьшению образования кортизола, вследствие чего развиваются частая рвота, обезвоживание организма с нарушением сердечной деятельности.

- АГС с гипертензией: дефицит 11-бета-гидроксилазы приводит к накапливанию кортикостерона, и как следствие, к развитию гипертензии.

- Простая вирилизирующая форма: дефицит С21-гидроксилазы вызывает увеличение образования андрогенов и развитие симптомов гиперандрогении без существенного снижения синтеза кортизола(встречается наиболее часто).

Дефицит С21-гидроксилазыможет проявляться в различные периоды онтогенеза и в зависимости от этого выделяют формы адреногенитального синдрома:

ü Врожденную

ü Пубертатную

ü Постпубертатную

Диагностика АГС включает в себя:

• Анамнез;

• Объективный осмотр ребенка;

• УЗИ надпочечников;

• МРТ надпочечников;

• Повышение 17- кетостероидов в моче;

• Повышенное содержание тестостерона ДЭА-С в крови;

• Проба с глюкокортикоидами – уменьшение 17-КС в моче, тестостерона, ДЭА-С в крови.

Лечение АГС состоит в применение глюкокортикостероидов пожизненно. При грубой вирилизации наружных половых органов производится пластическая корригирующая операция – удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального тракта.

Диагностика Преждевременного полового развития:

1) Анамнез;

2) Объективный осмотр ребенка;

3) Гинекологическое обследование;

4) Тесты функциональной диагностики;

5) УЗИ органов малого таза;

6) Рентгеноскопия костей рук и черепа (с целью определения костного возраста);

7) Определение уровня гонадотропинов в плазме крови;

8) Неврологическое исследование с применением ЭЭГ и РЭГ;

9) Лапароскопия.

Лечение должно быть направлено на устранение причин, вызвавших ППР и торможение процесса ППР.

- Дети с конституциональной формой ППР нуждаются только в динамическом наблюдении.

-  Опухоли яичников подлежат удалению с последующим гистологическим исследованием. Через 1,5-2 мес после операции у этих пациенток все признаки ППР подвергаются регрессу.

- Фолликулярные кисты немедленно удалять не рекомендуется, так как не превышающие 3-4 см в диаметре кисты в течение 2-3 мес претерпевают обратное развитие, и признаки ППР исчезают.

- С целью торможения ППР применяют: применяются агонисты РГ ЛГ (золадекс, диферелин или        трипторелин, декапептил, буселерин, лейпрорелина ацетат или люкрин-депо) для подавления преждевременной активности нейроэндокринных структур гипоталамуса и        гонадотропных клеток гипофиза до 10,5- 11 лет.

 

Вопрос.

Задержка полового созревания - отставание или отсутствие менархе, развития молочных желез (телархе), полового оволосения (пубархе)
в возрасте, который на 2 стандартных отклонения (-2 s) выше среднего возраста их появления в популяции здоровых девочек:

- Отсутствие увеличения молочных желез до стадии Ма₂ (по Таннеру) к 13 годам;

- Отсутствие менархе к 16 годам жизни;

- Остановка развития вторичных половых признаков более чем на 18 месяцев;

- Запаздывание менархе на 5 и более лет после своевременного начала роста молочных желез.

Варианты:

• Конституциональная форма ЗПС - характерно для народов, населяющих северные регионы, что связано с климатическими, алиментарными факторами и имеет наследственную природу; форма первичной аменореи, при которой пубертатный возраст сдвинут на более поздние сроки; развитие МЖ, полового оволосения и менархе наступает в возрасте старше 16 лет; диагностика: определние гонадотропинов(ЛГ и ФСГ) крови, костного возраста(при этой форме ЗПР на 2-4 года отстает от календарного). N.B. лечения не требует.

•  ЗПР при гипогонадотропном гипогонадизме (центрального генеза) - задержка полового развития на фоне выраженного дефицита синтеза гонадотропных гормонов вследствие аплазии или гипоплазии, повреждения, наследственной, спорадической или функциональной недостаточности гипоталамуса и гипофиза. Клиника: менструация отсутствует; телосложение евнухоидное: высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище, уменьшение размеров таза; костный возраст соответствует календарному или незначительно от него отстает; вторичные половые признаки недоразвиты, гипоплазия наружных и внутренних половых органов; Диагностика проводится на основании данных анамнеза, осмотра и гинекологического исследования, а также: Определение кариотипа(структура половых хромосом нормальная 46 XX); При УЗИ- яичники уменьшены в размерах, фолликулярный аппарат скудный; Определение уровней ФСГ, ЛГ, Е2 в крови-снижены; Выполнение лапароскопии-определяются маленькие яичники, в биоптате обнаруживаются примордиальные и преантральные фолликулы. Лечение: заместительная гормональная терапия препаратами половых стероидов(Фемостон 2/10); Восстановление репродуктивной функции возможно при введении ГнРГили с помощью ВТР(ЭКО).

•  ЗПС при гипергонадотропном гипогонадизме (яичникового, периферического генеза, гонадные формы) -   обусловлена врожденным или приобретенным отсутствием секреции гормонов половых жел ез (яичников).

Лечение:

- Постоянная терапия гормонами (заместительная гормональная терапия), при соблюдении всех медицинских рекомендаций отмечается благоприятный для жизни и здоровья прогноз.

  - Естественная беременность, как правило, не наступает, однако возможно ЭКО и             вынашивание беременности на фоне продолжающейся терапии гормонами.

   - При отсутствии лечения или при несоблюдении режима приема препаратов возможны недоразвитие женских половых признаков; бесплодие; кровотечения из половых путей; развитие рака яичников, молочной железы.

 

Вопрос.

Отсутствие полового развития - нарушение развития, обусловленное врожденным дефектом половых хромосом.

* Дисгенезия гонад – наиболее частая форма первичной аменореи.

* При ДГ яичниковая ткань практически отсутствует, что и обусловливает резкую недостаточность половых гормонов.

* В результате дефицита эстрогенов по принципу обратной связи увеличивается синтез и выделение гонадотропинов. Поэтому такую форму аменореи относят к гипегонадотропной. Частота составляет 1 на 12 тыс. новорожденных.

Диагностика:

1) Внешние вид (фенотип Шерешевского-Тернера);

2) УЗИ;

3) Гормональные исследования(резкое ↑в крови гонадотропинов, особенно ФСГ);

4) Генетическое исследование: отсутствие полового хроматина и типичный кариотип-45Х.

Общие диагностические критерии для всех форм ДГ:

a) Первичная аменорея;

b) Отсутствие или резкое недоразвитие вторичных половых признаков, генитальный инфантилизм;

c) При УЗИ признаки дисгенетических гонад;

d) Высокий уровень гонадотропинов, особенно ФСГ;

e) Кариотип с аномальным набором половых хромосом, отсутствие или значительное снижение полового хроматина;

f) Отрицательная проба с гестагенами, но положительная с эстрогенами и гестагенами;

g) Гонады представляют собой соединительнотканные тяжи, иногда с элементами яичников или тестикул.

Лечение ДГ:

В связи с высоким риском малигнизации гонад при наличии Y-хромосомы необходимо их оперативное удаление. При отсутствии в кариотипе Y-хромосомы или после оперативного удаления гонад проводится заместительная гормональная терапия (ЗГТ), которая направлена:

ü    на феминизацию фигуры, развитие полового оволосения, МЖ, матки;

ü    подавление уровня гонадотропинов;

ü    циклические изменения в эндометрии с менструально- подобной реакцией;

ü    профилактику эстрогендефицитных состояний(ОП, метаболических нарушений, ССЗ);

ü социальную адаптацию.

Развивающая и поддерживающая гормональная терапия препаратами, содержащими эстрадиол и гестагены в постоянном последовательном режиме или в составе комбинированных оральных контрацептивов.

a. ЗГИ проводиться препаратами, в состав которых входят аналоги натуральных эстрогенов и гестагенов – дидрогестерон+эстрадиол (Фемастон 2/10);

b. ЗГТ проводиться длительное время, практически пожизненно;

c. Восстановление генеративной функции весьма сложно, но возможно с использованием методов ВРТ путем ЭКО с донацией яйцеклеток