Терминальное состояние

Список сокращений

КС – клиническая смерть

ПРК – первый реанимационный комплекс

СРК – специализированный реанимационный комплекс

ПРИТ – постреанимационная интенсивная терапия

ВДП – верхние дыхательные пути

ОМС – открытый массаж сердца

ЗМС – закрытый массаж сердца

СМП – скорая медицинская помощь

ЭКГ - электрокардиография

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

 

 

Реаниматология – теоретическая наука, изучающая закономерности нарушения и угасания жизненно важных функций организма, проблемы поддержания, сохранения и восстановления этих функций.

Реанимация – комплекс экстренных мероприятий направленных на восстановление или временное замещение грубо нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, сознания).

Интенсивная терапия – включает тщательное (непрерывное) наблюдение за больным и интенсивное лечение, которые направлены на предупреждение и устранение тяжелых нарушений и поддержание жизненно важных функций организма.

Провести чёткую грань между реанимацией и интенсивной терапией невозможно, условно можно сказать, что реанимация продолжается относительно короткое время, длительность интенсивной терапии обычно составляет несколько суток, но может продолжаться неделями и месяцами.

Экстренные реанимационные мероприятия, как правило, проводятся на «месте», где развилось «терминальное состояние», времени на транспортировку пациента в стационар нет, поэтому простейшие приемы реанимации должен уметь выполнить каждый гражданин, тем более медицинский работник. Возможностей использовать медицинскую технику нет, в лучшем случае бригады скорой помощи или МЧС могут применять имеющимся в табельном оснащении аппараты и лекарственные средства.

Интенсивную терапию и реанимацию в полном объеме проводят в стационаре с использованием сложной современной диагностической и лечебной аппаратуры, проводят её только высококвалифицированные и специально подготовленные врачи и медсестры.

Служба работает по Приказам МЗ РФ: Приказ № 919 - Н от 15 ноября 2012г «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология» и Приказ МЗ России № 909 - Н от 12 ноября 2012г «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология».

Терминальное состояние

Терминальное состояние – критический уровень расстройства жизнедеятельности организма, сопровождающийся резким снижением артериального давления, глубокими нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, газообмена и метаболизма.

В процесс угасания жизненно-важных функций при умирании человека выделяют ряд закономерно проходящих стадий:

1. Предагония – характеризуется угасанием функций органов и систем организма, преобладают различные расстройства дыхания, критическое снижение гемодинамики и перфузии (нет пульса на периферических сосудах), угнетение сознания, обуславливающие развитие гипоксии, тканевого ацидоза и других нарушений метаболизма(бледность кожных покровов, цианоз). Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов.
2. Агония характеризуется отсутствием сознания, рефлексов, АД не определяется, холодные цианотичные кожные покровы, нарушения дыхания, определяется пульсация на крупных сосудах (сонные, бедренные, аорта). Типичным признаком агонии является агональное дыхание – слабые, редкие дыхательные движения малой амплитуды, либо короткие максимальные вдохи и быстрые полные выдохи с большой амплитудой и частотой 2-6 в минуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, возможно появление пены у рта. Агональное дыхание может переходить в предсмертное стридорозное дыхание.  

 

3 Клиническая смерть – это своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое ещё не является смертью, но его уже нельзя назвать жизнью, так как развиваются необратимые изменения прежде всего в головном мозге и других тканях. С момента развития необратимых изменений в центральной нервной системе развивается биологическая смерть, поэтому смерть мозга отождествляться с биологической смертью. Приказ Минздрава РФ и Российской Академии медицинских наук от 2 апреля 2001г №100/30 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2001г № 460).

 

Постановка диагноза клиническая смерть основывается на 3-х основных и 3-х дополнительных критериях. Основные критерии:

1. Отсутствие сознания (через 5 секунд после остановки кровообращения).
2. Отсутствие пульсации на магистральных артериях (сонных, бедренных, аорте).
3. Отсутствие дыхания (через 20-30 секунд, после остановки кровообращения).

 

Дополнительные (необязательные) критерии:

1. Широкие зрачки (мидриаз) через 45 -60 секунд.
2. Отсутствие рефлексов (арефлексия).
3. Изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, акроцианоз).

На выявление основных критериев отводится 10-15 секунд, если они выявляются, диагноз клиническая смерть не должен вызывать сомнения, следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию.

 

Клиническая смерть продолжается не более 3-5 минут, максимум 5-6 минут, в особых случаях (гипотермия, фармакологическая защита мозга, отравление барбитуратами, транквилизаторами) клиническая смерть может достигнуть 15 минут.

Следующим этапом умирания является «мозговая» или социальная смерть (персистирующее вегетативное состояние, апалический синдром, бодрствующая кома), у больных, у которых в процессе реанимации удалось восстановить самостоятельное  кровообращение и дыхание, но уже произошли необратимые изменения в коре головного мозга.

Современные возможности коррекции функций организма позволяют в течение многих лет поддерживать существование этих пациентов, но не могут вернуть их к активной жизни.

Биологическая смерть – это необратимое состояние при прекращении физиологических процессов в органах и тканях, приводящих к гибели организма.

 

1.2. Показания к проведению и прекращению реанимации

При определении показаний к сердечно-легочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными документами:

- «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращение реанимационных мероприятий», МЗ и СР РФ (№73 от 04.03.2003г.).

- «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001г, зарегистрирован Министерством юстиции   17.01.2002г. №3170).

- Федеральный закон РФ от 21.11.2011г №323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

-Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950
"Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"

Показания к реанимации: все случаи клинической смерти независимо от их причины.

Реанимационные мероприятия не проводят:

- если у пострадавшего имеются признаки биологической смерти;

- при наступлении смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний  или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью;

- если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»), обусловленный религиозными или другими причинами.

Возраст больного не может являться поводом для отказа от реанимации (хотя, безусловно, существует зависимость между возрастом больного и эффективностью реанимационных мероприятий).

Реанимационные мероприятия прекращают:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

- если в ходе сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (если клиническая смерть наступила у человека с неизвестным анамнезом, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а анамнез собирают в процессе; если выясняется, что реанимация не была показана, ее прекращают).

Перед началом реанимационных мероприятий очень важно оценить риск для реаниматора и пациента. Необходимо выяснить, оценить и по возможности устранить различные опасности – интенсивное движение транспорта, угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и других поражающих факторов. Лишь обезопасив себя и пострадавшего, можно думать об оказании помощи.

1.3. Критерии постановки диагноза «биологическая смерть»

Достоверными критериями биологической смерти являются посмертные изменения во всех органах и системах, носящие постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки.

 

1. Функциональные:

- отсутствие сознания;

- отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;

- отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

 

2. Инструментальные:

- электроэнцефалографические;

- ангиографические.

 

3. Биологические:

- максимальное расширение зрачков;

- бледность и/или цианоз, и/или мраморность кожных покровов;

- снижение температуры тела.

 

4. Трупные изменения:

Ранние признаки:

А. Симптом «кошачьего зрачка» (симптом Рипо).

Б. Высыхание и помутнение роговицы (симптом Ларше).

 

Симптом Рипо: давление двумя пальцами с боков на глазное яблоко вызывает у умершего постоянное изменение формы зрачка с округлой на вертикально-удлинённую. Это наиболее ранний (появляется через 10-15 минут после наступления смерти) и достоверный признак биологической смерти, который может выявляться в течение первых суток. Этот признак связан с прекращением кровообращения и резким снижением внутриглазного давления. У живого человека деформировать зрачок при сжатии глазного яблока очень трудно, а чаще всего невозможно.

 

Симптом Ларше:  белочные оболочки глаз в местах, не прикрытых веками, к концу первого часа после наступления смерти в результате высыхания становятся тусклыми, бледно-серыми.

 

Поздние признаки:

А. Трупные пятна – самый наглядный признак, начало появления через 40-60 минут, полное проявление через 6-12 часов с момента наступления смерти; синюшные или синюшно-багровые разлитые пятна в области спины, ягодиц задней поверхности ног, если человек лежит на спине.

Б.  Трупное окоченение – к концу первого часа после наступления смерти окоченение можно выявить в жевательных мышцах и мышцах кистей рук, затем окоченение распространяется по всему телу; трупное окоченение сердца развивается через 1-2 часа.