Условия возникновения психоаналитической ситуации

Работа психоаналитика заключается в создании ситуации, которая максимально способствует проявлению у пациента различных реакций переноса и возникновению инсайта.

Кроме этого необходимо, чтобы пациент установил и поддер­живал особый вид взаимоотношений с психоаналитиком — так называемый рабочий альянс. Рабочий альянс предполагает со­знательную готовность пациента к кооперации с аналитиком, его способность-следовать инструкциям. При этом происходит сотрудничество между разумным наблюдающим, анализирую­щим Эго пациента и анализирующим Эго аналитика.

Условием формирования такого рабочего альянса является частичная идентификация пациента с аналитиком, когда тот пытается понять поведение пациента. Р. Гринсон убежден, что пациенты, которые не могут отделить разумное наблюдающее Эго, не будут способны поддерживать рабочие отношения, и на­оборот (Гринсон, 1994). Рабочий альянс — это рациональный, десексуализированный, деагрессированный феномен переноса, к которому неспособны нарцисстические люди.

Пациент должен логично по порядку описывать свои чувства, мысли, поступки, стремясь сдерживать при этом свои действия. Он должен выражать свободные ассоциации, быть способным частично регрессировать, слушать и понимать аналитика, ре­флексировать, размышлять и интроспектировать. Он должен также уметь обращаться к прошлому, наблюдать за собой тогда и теперь, фантазировать и связно рассказывать обо всем этом.

Многие психоаналитики считают, что сама по себе ана­литическая ситуация (при которой пациент лежит на кушетке, визиты происходят достаточно часто, лечение длительно, а спо­койствие и опытность аналитика дают возможность говорить на любые темы) и специфические аналитические процедуры помо­гают формированию рабочего альянса. Кроме этого, сенсорная изоляция, которой подвержен лежащий на кушетке пациент, вызывает у него чувства одиночества, фрустрации и желание объектных отношений. При этом в результате внимания со стороны психоаналитика к нуждам пациента происходит вза­имодействие с воспоминаниями о близости между матерью и ребенком. Психоаналитическое лечение является длитель­ным — пациенту обычно требуется от 3 до 5 лет работы.

Рабочая ситуация, возникающая в психоанализе, состоит, как правило, из трех элементов: пациент, аналитик и окружа­ющая среда.

От особенностей пациента зависит множество нюансов анализа. Например, 3. Фрейд считал, что нарцисстический невроз, в отличие от невроза переноса, не излечивается. В со­ответствии с воззрениями психоаналитиков, психоаналитиче­ская терапия может быть применима при тревожной истерии, конверсионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, психоневротических депрессиях, неврозах характера и психо­соматических заболеваниях. Психоанализ противопоказан при различных формах шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. При импульсивных неврозах, перверсиях, пагубных привычках, правонарушениях и пограничных случаях вопрос о применении психоанализа должен решаться индивидуально. Каждый человек имеет различные ресурсы, и именно их запас является определяющим фактором при назначении терапии.

В центре терапии должна быть личность в целом, а не ее патологии. Не менее важна готовность клиента к специфиче­ским требованиям психоаналитической терапии, так как она бывает не только длительной, но и дорогой и болезненной. Иначе говоря, у самого пациента, а не у его близких, должна быть сильная мотивация. Конфликты, переживаемые пациен­том, должны вызывать достаточно сильные страдания, чтобы желание избавиться от них помогло ему выдержать все труд­ности лечения. Поэтому людям, испытывающим мазохистские импульсы, психоанализ тоже не рекомендуется, так как они могут привязаться к боли, причиняемой анализом.

Решение пройти курс психоанализа не должно быть свя­занным с профессиональным развитием, исследованием или удовлетворением познавательного интереса — в этих случаях человек будет сопротивляться анализу. Глубоко проанализиро­вать можно только того, кто ощущает себя пациентом. Он будет стремиться войти в психоаналитическую ситуацию и работать в ней, принимать все отношения, возникающие между ним и аналитиком, вызывающие эмоции и чувства, и реагировать здесь и сейчас на все интенсивно, гневно, яростно, но при этом не разрушая ни себя, ни ситуацию в целом. Только тогда все чувства, сопротивления и защиты станут предметом анализа. Иначе говоря, депривация, фрустрация, депрессия, тревога, через которые проходит пациент в психоанализе, — это нор­мально для психоаналитической ситуации.

Специфика анализа состоит в том, что пациент по просьбе аналитика должен регрессировать и прогрессировать, быть пассивным и активным, снимать контроль и поддерживать его, отказываться от реальности и сохранять контакт с ней. Выполнение таких противоположных действий требует от пациента пластичности Эго, чтобы принимать во внимание свои ограничения, расширяя тем самым границы Эго (Гринсон, 1994; Фрейд 3., 1989). Пациент должен понимать аналитика, быть способным к эмпатии и уметь контролировать себя после сеанса. Он должен быть честным и способным рассказывать о различных эмоциях. Импульсивные люди, не способные про­тивостоять фрустрациям и болезненным аффектам, — плохие пациенты для психоанализа (Гринсон, 1994).

Пациент должен рефлексировать не только во время се­анса, но и после него, до следующего сеанса. Он должен быть искренним и одновременно наблюдать за собой, не превращая свою жизнь в бесконечный аналитический сеанс и существенно не меняя своей реальности до конца анализа.

Для успешного анализа большое значение имеют и вне­шние факторы. Недопустимо, чтобы клиент страдал от тяжелой болезни, находился в кризисной ситуации или на пике люб­ви. Также желательно, чтобы анализу не мешали назойливые родственники, родители или супруги пациентов. И кроме того, необходимы деньги и время.

Ввиду достаточно большого количества ограничений для анализа, проще определить противопоказания, чем показания. Поэтому, по мнению 3. Фрейда (1989), необходим «пробный анализ», проводимый в течение нескольких недель для «зон­дирования» ситуации. Р. Гринсон (1994) предлагает следующую стратегию:

1)сказать пациенту о том, что психоанализ— лучшее ле­чение для него, выслушать его реакцию и подождать его решения;

2) объяснить ему роль свободных ассоциаций и предложить поработать этим методом;

3) помочь ему осознать необходимость выбора психоанализа после некоторой совместной работы.

 

 

АНАЛИЗ СОПРОТИВЛЕНИЯ

Между сопротивлением, защитой, функциями Эго и объ­ектными отношениями существует тесная взаимосвязь.

Под анализом сопротивления подразумевают четыре различные процедуры — интерпретацию, конфронтацию, прояснение и проработку.

Интерпретация — исключительно важный инструмент психоаналитической техники. Интерпретировать — значит делать подсознательные и предсознательные психические про­явления сознательными. С помощью интерпретации пациент осознает источник, форму, причину и значение любого психи­ческого события. Для этого необходимо соблюдение главного условия — то, что интерпретируется, должно быть сначала прояснено и продемонстрировано. С этой целью аналитик использует свои знания, эмпатию, интуицию, фантазию.

Таким образом, конфронтация и прояснение — необходимые дополнения к интерпретации. Иногда пациент не нуждается в психоаналитике для конфронтации и прояснения, потому что способен сделать это сам.

Тщательная проработка — это регулярные интерпретации, ведущие пациента от первоначального понимания частного явления к последующим изменениям в поведении, которые завершают аналитическую работу.

Резюмируя, зафиксируем все шаги анализа сопротив­ления:

1) осознать сопротивление;

2) продемонстрировать сопротивление пациенту — то есть способствовать тому, чтобы сопротивление стало демон­стрируемым;

3) прояснить мотивы и формы сопротивления: а) какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; б) какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в, данный момент; в) какие конкретные форму и метод па­циент использует для выражения своего сопротивления;

4) интерпретировать сопротивление: а) какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектов и побужде­ний, которые стоят за сопротивлением; б) как история и бессознательные объекты этих аффектов и побуждений связаны с сопротивлением во время анализа, вне анализа и в прошлом;

5) интерпретировать форму сопротивления: а) как сопро­тивление влияет на деятельность во время анализа и вне его; б) как развивалось сопротивление и какие цели оно преследовало в настоящем и прошлом пациента;

6) тщательно проработать и повторить шаги 4а, 46, 5а, 56. Психоаналитик должен знать и всегда удерживать в уме проявления пациента, противостоящие процедурам анализа. Эти проявления классифицированы Р. Гринсоном (1994) сле­дующим образом:

1) защитные маневры бессознательного Эго;

2) страх изменений и необходимость безопасности, которые побуждают инфантильное Эго не изменять привычные невротические структуры;

3) необходимость страданий, которую испытывает иррацио­нальное Супер-Эго, чтобы искупить бессознательную вину;

4) враждебный перенос, мотивирующий пациента мешать планам психоаналитика;

5) сексуальный и романтический переносы, которые ведут к ревности и фрустрации, а потом и к враждебному переносу;

6) мазохистские и садистские импульсы, которые толкают пациента на различные болезненные удовольствия;

7) импульсивность, которая побуждает пациента быстро достигать удовлетворения;

8) вторичные выгоды от невротического заболевания, кото­рые заставляют пациента «привязываться» к неврозу.

 

ОШИБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

В книге «Введение в психоанализ» 3. Фрейд (1989) вы­деляет три группы ошибочных действий человека. К первой группе он относит: оговорки (когда человек вместо одного слова употребляет другое); описки (когда человек вместо одного слова пишет другое, что может быть им замечено или нет); очитки (когда человек читает не то, что написано или напечатано); ослышки (когда человек, не имеющий нарушения слуха, слышит не то, что говорится).

Во вторую группу ошибочных действий входят: времен­ное забывание (когда человек не может вдруг вспомнить то, что хорошо знает, и потом обычно неожиданно вспоминает, например, имя знакомого); невыполнение намерений в опреде­ленное время.

В третью группу входят запрятывания (когда человек уби­рает куда-то предмет так, что его потом невозможно найти); затеривания (когда какая-либо вещь просто вдруг исчезает, чем вызывает удивление ее владельца); ошибки-заблуждения (когда человек верит чему-то, что, как он знает на самом деле, не соответствует действительности).

Все эти действия на первый взгляд весьма несущественны. Однако, как доказал психоанализ, они не являются случайностя­ми, а представляют собой серьезные психические акты. Эти акты имеют действительный несомненный и очевидный смысл и дают интереснейший и ценный материал для понимания глубинных процессов в душе человека. Так, например, оговорка специа­листа-медика, что в городе с миллионным населением врачей, разбирающихся в анатомии носовой полости, можно сосчитать по одному пальцу, означает фактически, что есть только один человек, который в этом разбирается. Этот человек — он сам. Или слова дамы, что ее муж «может есть и пить все, что я захочу», имеют смысл — «Как он смеет хотеть? Он может хотеть съесть и выпить только то, что ему предложу я сама» (Фрейд 3., 1989).

Как доказал 3. Фрейд, эти ошибочные действия возникают вследствие противодействия двух различных взаимовлияющих намерений, мешающих проявиться одному из них— истин­ному. Это был первый теоретический вывод психоанализа по поводу ошибочных действий, о которых ранее в психологии не говорилось.

Второй вывод состоит в том, что проявления физической среды не оказывают влияния на ошибочное действие; это сугубо психический процесс, содержание и смысл которого определяет скрытое намерение.

В ошибочных действиях всегда есть нарушенное намерение и нарушающее намерение, которые вступают в определенные взаимоотношения друг с другом. Ошибочное действие воз­никает из содержания нарушенного намерения либо как-то связано с этим содержанием. Иногда ошибочное действие имеет отношение к мыслям, которые занимали человека до того, или ассоциативно связано с двумя намерениями.

3. Фрейд обнаружил, что в зависимости от специфики намерений все ошибочные действия можно разделить на три группы. К первой группе он отнес ошибочные действия, при которых человеку известно нарушающее намерение, и он чувс­твует его непосредственно перед ошибочным действием. Ко второй группе относятся ошибочные действия, при которых че­ловек признает нарушающее намерение, но не подозревает, что оно активизировалось перед ошибочным действием. К третьей группе относятся ошибочные действия, при которых человек энергично отвергает присутствие нарушающего намерения, утверждая, что оно ему совершенно чуждо.

Основной вывод: подавление намерения что-либо сделать или сказать является непременным условием возникновения ошибочного действия человека. Резюмируя, 3. Фрейд утверж­дает, что ошибочные действия можно рассматривать как ком­промисс между нарушающей и нарушенной тенденциями. Эти действия — психические акты, которые возникают благодаря наложению друг на друга двух различных намерений, при этом одно из этих намерений вытесняется. Но поскольку вытеснен­ное намерение продолжает существовать в бессознательном, где ждет возможности послать в сознание своего «заместителя», то как результат оно проявляется в нарушении другого намерения.

Это вытесненное намерение может относиться к самому человеку, месту, времени, неприятным воспоминаниям, которых человек хочет избежать, или к чему-либо другому. Психоаналитику остается только узнать, почему намерение не выражается по-дру­гому. Для этого надо спросить человека, почему он, например, сделал именно эту оговорку и что он может о ней сказать. На поставленный вопрос пациент даст первое пришедшее ему в голову объяснение. Этот ответ выявляет и раскрывает истинный смысл искомого, так как пришедшая мысль с точки зрения пси­хоанализа не произвольна, а обусловлена важными внутренними установками и ассоциативно связана со скрытым содержанием. Этот прием и его результат и есть, по мнению 3. Фрейда, психо­анализ. Особенность техники психоанализа состоит в том, чтобы получить решение загадок и проблем от самого человека.