Механизмы возникновения, классификация, виды и характеристика абдоминальной боли

 

Боль в животе или абдоминальная боль, одна из самых распространенных. Локализация и характер боли может быть разной, это зависит от того, какие причины повлияли на развитие боли и механизм появления боли.

Боль в животе – сложное ощущение, в котором непосредственное восприятие организмом повреждающих стимулов соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент [8]. На наш взгляд формирование болевого ощущения можно представить, таким образом, как отражено на схеме 1.

Схема 1

                          Формирование болевого ощущения

Повреждающий фактор (повреждение тканей, нарушение обменных процессов, в частности, при ишемии)

Нарушение проницаемости межклеточных мембран

Выделение биологически активных веществ (гистамин, брадикинин и другие биогенные амины, ацетилхолин, пептиды, продукты нарушения обмена веществ (молочная, щавелевая кислоты) и др.)

Проникновение в межклеточное пространство

Раздражение периферических рецепторов боли

Передача нервного возбуждения в ретикулярную формацию ствола мозга

На уровне корты головного мозга в специфическое ощущение боли

Проекция обработанной информации на ту или иную часть тела по типу обработанной связи

Для определения прогноза и тактики ведения пациентов принципиально важно установить характер патологии (органическая или функциональная), являющейся причиной болевого синдрома. Понимание механизмов, лежащих в основе формирования боли, отчасти может помочь в установлении причины ее возникновения и выборе пути купирования.

Появление боли связано с активацией ноцицепторов, расположенных в мышечной стенке полого органа, в капсулах паренхиматозных органов, в брыжейке и перитонеальной выстилке задней стенки брюшной полости, то есть с растяжением, напряжением стенки полого органа, мышечными сокращениями.

Условно у человека выделяют два основных типа боли – ноцицептивную, которая возникает при возбуждении специализированных болевых рецепторов – ноцицепторов, и нейропатическую, развивающуюся при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон.

Среди болевых рецепторов выделяют 3 типа висцеральных ноцицепторов. Высокопороговые механорецепторы активируются при чрезмерном сокращении и спазме полых органов, формируя острую боль. Этот тип рецепторов распространен в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, тонкой и толстой кишке, мочеточниках, мочевом пузыре и матке [10;33].  

Ноцицепторы «интенсивности» реагируют на слабые механические стимулы. Они способны увеличивать количество разрядов при нарастании силы возбуждения, кодируя интенсивность стимула. Такие рецепторы обнаружены в сердце, пищеводе, толстой кишке и мочевом пузыре. «Молчащие» ноцицепторы возбуждаются только в условиях повреждающего стимула, связанного с воспалением, ишемией, атрофией, некрозом ткани внутренних органов, что обусловливает длительную диффузную боль [31]. Ноцицепторы передают возбуждение по двум типам ноцицептивных волокон. Толстые Аd–миелинизированные волокна, которые расположены в коже и мышцах, проводят импульс с высокой скоростью, обеспечивая острую, четко локализованную соматическую боль, стихающую сразу после прекращения действия стимула. Такая боль называется «эпикритической».

Тонкие С-немиелинизированные волокна проводят импульс с низкой скоростью, что сопровождается появлением отсроченной тупой, диффузной длительной боли жгучего характера, которая называется «протопатической». С-волокна иннервируют мышцы, надкостницу, брыжейку, брюшину и внутренние органы. В большинстве случаев висцеральная боль в животе проводится именно этим типом волокон и потому воспринимается как продолжительная, тупая, жгучая, плохо локализованная.

Прежде всего, боли в животе разделяют на висцеральные, париетальные (синонимы – соматические, перитонеальные, соматопариетальные) и отраженные (референтные). С клинической точки зрения истинно висцеральная боль включает три варианта ощущений: спастические, дистензионные, сосудистые боли.

Абдоминальная боль – наиболее частый симптом заболеваний органов брюшной полости, иногда – поражения близлежащих органов.

Классификация по патогенезу.

1. Спастические боли (колики):

- вызываются спазмом гладкой мускулатуры; 

- возникают при органической патологии (печеночная, желудочная, почечная, панкреатическая, кишечная колики, спазм червеобразного отростка), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика и т.д.);

- возникают внезапно и нередко так же внезапно прекращаются, т.е. имеют характер болевого приступа;

- при длительной спастической боли ее интенсивность изменяется – она уменьшается после применения тепла и антиспастических средств;

- сопровождаются типичной иррадиацией: в зависимости от места своего возникновения иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности;

- поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда он мечется в постели, принимает вынужденное положение;

- часто наблюдаются сопутствующие явления, которые вызываются по механизму висцеральных рефлексов (рвота, метеоризм, появление аритмий сердца, нарушение коронарного кровообращения и т.д.).

2. Боли от растяжения полых органов – отличаются ноющим или тянущим характером и часто не имеют четкой локализации.

3. Боли, зависящие от нарушения местного кровообращения:

- ангиоспастические – отличаются приступообразностью;

- стенотические – более медленное проявление, но и те и другие обычно возникают на высоте пищеварения («брюшная жаба»); в случае тромбоза или эмболии сосуда боль приобретает жестокий, нарастающий характер).

4. Перитонеальные боли:

- возникают внезапно или постепенно и длятся более или менее продолжительное время, стихают постепенно;

- отличаются более четкой локализацией; при пальпации можно обнаружить ограниченные болевые участки и точки;

- усиливаются от механического воздействия (при кашле, движении, пальпации);

- вызывают защитный рефлекс в виде выраженного напряжения мышц брюшной стенки;

- больной принимает наиболее покойное положение, избегая незначительных движений.

5. Отраженные боли – речь идет как об иррадиации болей, возникающих в пищеварительных органах, так и, напротив, об отражении боли в живот при заболевании других органов и систем (таблица 1) [30].

Таблица 1