Причины болей в животе в зависимости от локализации

Правое подреберье	Эпигастрий	Левый верхний квадрант
Холецистит Холангит Панкреатит Пневмония / эмпиема плевры Плеврит / плевродиния Поддиафрагмальный абсцесс Гепатит Синдрома Бадда—Киари	Язвенная болезнь Гастрит ГЭРБ Панкреатит Инфаркт миокарда Перикардит Разрыв аневризмы аорты Эзофагит	Инфаркт селезенки Разрыв селезенки Абсцесс селезенки Гастрит Язва желудка Панкреатит Поддиафрагмальный абсцесс
Правый нижний квадрант	Область пупка	Левый нижний квадрант
Аппендицит Сальпингит Паховая грыжа Внематочная беременность Нефролитиаз Воспалительные заболевания кишечника	Ранний признак аппендицита Гастроэнтерит Непроходимость кишечника Разрыв аневризмы аорты	Дивертикулит Сальпингит Паховая грыжа Внематочная беременность Нефролитиаз Синдром раздраженной толстой кишки Воспалительные заболевания

Для определения степени срочности оказания помощи и выбора метода диагностического подхода при общении с пациентами с болями в животе необходимо ответить на некоторые наиболее важные клинические вопросы: Находится ли этот пациентка в критическом состоянии? Имеется ли у пациентки совокупность симптомов, которые соответствуют известной клинической картине болезни? Существуют ли специальные условия (факторы риска), затрудняющие определение критических состояний или какого-либо процесса болезни?

Пациентки с болями в животе, которые обращаются с критическими заболеваниями, требуют одновременной реанимации и быстрой оценки состояния. У пациенток со стабильным состоянием проводятся сбор анамнеза и физикальное обследование для оценки тяжести. Если в ходе оценки отмечены особые модифицирующие факторы (например, иммунодефицит), могут понадобиться альтернативные обследования или диагностические мероприятия [7].

При сборе анамнеза важно получить четкое описание самой боли. Необходимо отметить: факторы, провоцирующие или усиливающие боль, факторы облегчающие боль, качественные характеристики боли, иррадиацию боли, сопутствующую симптоматику, временные характеристики боли, какие препараты принимает пациент для купирования боли.

Краткий анамнез должен также включать: сопутствующие или перенесенные в прошлом заболевания: полостные операции в анамнезе; наследственные заболевания; гинекологический анамнез (беременности, роды, аборты, выкидыши, эктопические беременности, даты последней менструации).

Социальный анамнез, включая привычки (табак, алкоголь, наркотики), род занятий, контакты с токсичными веществами, жизненные обстоятельства (бездомные, одинокие, другие члены семьи больного с похожими симптомами, наличие печного отопления и т.п.) тоже способствуют верификации диагноза.

 Помогают диагностике выяснение вопросов о приеме лекарственных препаратов (антикоагулянты, стероиды, иммунодепрессанты, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, слабительные, анальгетики, препараты для улучшения фертильности, внутриматочные средства, химиотерапевтические препараты). Кроме того в анамнезе выясняют аллергические реакции, выезды за пределы региона, любые травмы за последнее время [24].

Хотя локализация болей в животе является основой первоначальной оценки, сопутствующие признаки и симптомы также позволяют выяснить конкретные причины боли в животе. Боль в животе при острой хирургической патологии обычно предшествует рвоте, в то время как обратное верно для нехирургической патологии.

Гинекологический анамнез имеет решающее значение для диагностики внематочной беременности, овуляторной боли в середине цикла из-за лопнувшего фолликула яичника и эндометриоза. Выделения из влагалища или дисменорея в анамнезе могут означать воспаление тазовых органов [26].

При физикальном обследованиипроводят оценку работы сердца и легких, измеряют артериальное давление. При клиническом осмотре обращают внимание на состояние кожи пациентки (цвет, температура, тургор, перфузионный статус, сыпь). Наличие изменений может говорить о гепатобилиарной патологии, шоке, общей интоксикации, аллергических реакциях, вирусной инфекции, септицемии. Осмотр живота проводят на предмет наличия увеличения (асцит, заворот, непроходимость) живота или объемных образований в нем (грыжи, опухоли, кисты, аневризмы, растянутый мочевой пузырь, гепатомегалия, спленомегалия). Так же определяют наличие послеоперационных рубцов (спайки), синяков (травма, геморрагический диатез), свидетельств патологии печени (сосудистые звездочки, голова Медузы) и пульсаций (аневризмы).

Обследование органов репродуктивной системы играет важную роль. У женщин гинекологический осмотр, как и тест на беременность, может предоставить дополнительную информацию. Необходимо выполнить гинекологический осмотр при оценке боли внизу живота у женщин репродуктивного возраста [15].

Шок на фоне боли в нижних отделах животахарактерен для острого внутрибрюшного кровотечения, например в случаях разрыва трубы, кровоизлияния в желтое тело, кровотечения при разрыве кисты, требующих немедленного хирургического вмешательства. Другой причиной болей может служить внематочная беременность, часто ошибочно принимаемая за аппендицит. Однако, в отличие от аппендицита, для внематочной беременности прогрессирование симптомов не характерно. При перфорации отростка можно наблюдать болезненность во время вагинального исследования. Признаками внематочной беременности являются также нарушение менструального цикла и легкая анемия. При перекруте кисты яичника, гидросальпинксе и других неотложных гинекологических состояниях боль и рвота возникают одновременно, причем тошнота и рвота более частые и стойкие, чем при аппендиците. Разрыв фолликулярной кисты (межменструальная боль) или кисты желтого тела зависит от фазы менструального цикла. Межменстуальная боль появляется при овуляции, точно совпадая с серединой цикла, в то время как болевой приступ, связанный с разрывом кисты желтого тела, развивается ближе к периоду менструации. Тошнота и рвота не характерны.

Высокая или субфебрильная температура тела является характерным признаком воспаления. Основными лабораторными исследованиями являются определение гемоглобина (снижен при разрыве трубы, практически не изменен при трубном аборте), сывороточного β–хорионического гонадотропина (уровень ниже соответствующего сроку при внематочной беременности), СОЭ (повышена при воспалительных заболеваниях придатков и дивертикулите), количества лейкоцитов (не изменено у 70% больных с воспалительными заболеваниями придатков, как правило, повышено при дивертикулите) и бактериологический анализ при воспалении придатков.

 Обзорная рентгенография (положение пациента лежа на спине и стоя или дополнительно в левой боковой позиции, в положении лежа) иногда позволяет подтвердить диагноз у больных с подозрением на дивертикулит, однако мало информативна при проведении дифференциальной диагностики с острой гинекологической патологией. На рентгеновских снимках можно обнаружить уровни жидкости, явившиеся результатом реакции кишечника на экстраперитонеальную патологию, а иногда атипичные неподвижные скопления газа, свидетельствующие об образовании абсцессов. Применение рентгенологических методов исследования в гинекологической практике противопоказано до тех пор, пока окончательно не исключена беременность.

Ультразвуковое исследование является методом выбора у гинекологических больных. Основными методами являются абдоминальное исследование через наполненный мочевой пузырь, а также чрезвлагалищная сонография при опорожненном мочевом пузыре. Чрезвлагалищное исследование особенно эффективно при проведении дифференциальной диагностики гидросальпингса и тубоовариального абсцесса у женщин с картиной острого живота [43].

Существенное значение для диагностики имеет динамика клинической картины. Например, для разрыва аорты и маточной трубы характерно внезапное возникновение боли, а при остром холецистите, странгуляционной кишечной непроходимости, инфаркте кишечника, почечной колике или высокой (проксимальной) непроходимости тонкой кишки с перфорацией картина болезни развивается исподволь. Боли при этих поражениях вначале локализованные и неинтенсивные, но в течение 1–2 ч резко усиливаются. Третий вариант развития болевого синдрома заключается в появлении вначале неопределенных болей, обычно без четкой локализации, которые проходят, а через несколько часов возникают вновь, становясь сильными и локализованными. Такое начало типично для непроходимости тонкой и толстой кишки с последующей перфорацией, прикрытой перфорации кишечника, урологических и гинекологических заболеваний.

Таким образом, нигде больше, как в брюшной полости, широчайший спектр патологических состояний, самых разнообразных по строению и функции тканей и органов, не проявляется одним генеральным симптомом – болью. Вдобавок к этому боль, воспринимаемая пациентом как абдоминальная, может быть только иррадиацией боли из других регионов (плеврит, инфаркт миокарда).

Боль нельзя измерить подобно тому, как мы это делаем по отношению к артериальному давлению или температуре тела. То, что один пациент воспринимает как нестерпимую, интенсивную боль, другой стоически охарактеризует как умеренную боль. И в то же время мало найдется жалоб на боли иной локализации, которые медицинская сестра воспринимала бы с такой тревогой, как боли в животе. То есть субъективное чувство боли медицинская сестра должна уметь объективно интерпретировать, находить иные признаки. Основные клинические симптомы, сопровождающие острую боль внизу живота у женщин, представлены в таблице (приложение 3) [37].

Купирование абдоминальной боли является серьезной самостоятельной проблемой, даже при условии верной и оперативной диагностики основной причины ее появления. Выбор препарата зависит как от механизма возникновения боли, так и от конкретной нозологической формы. В реальной практике, учитывая часто сочетанный характер боли, нередко приходится пользоваться комбинацией различных средств [27].

Далее рассмотрим общие принципы терапии при синдроме абдоминальной боли в амбулаторных условиях.

 На догоспитальном этапе при подозрении на острый живот необходимо придерживаться следующих принципов:

- не кормить пациента перорально;

- при необходимости дать кислород;

- наладить внутривенное введение жидкости при наличии оборудования; при выявлении признаков шока выполнить это немедленно;

- при наличии навыков поставить назогастральный зонд при сильной рвоте, признаках кишечной непроходимости или у тяжелых пациентов, когда существует опасность аспирации;

назначение нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для болеутоления не допускается;

- противорвотные средства: по возможности избегать их использования в качестве симптоматического лечения без учета диагноза в амбулаторных условиях, возможно внутривенное назначение ондасетрона и метоклопрамида при выраженной тошноте и рвоте;

- антибиотики: если предполагается наличие сепсиса, перитонита или тяжелой инфекции мочевыводящих путей. Цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом обычно используются при подозрении на наличие перитонита;

- при доступности консультативной помощи врачей–специалистов организовать срочную консультацию хирурга / гинеколога;

- при подозрении на острый коронарный синдром (ОКС) показано срочное выполнение электрокардиографии (ЭКГ);

- госпитализировать при подозрении на острые заболевания органов брюшной полости «красные флаги» (подозрение на угрожающие жизни состояния):

· гипотония (сад ниже 90 мм рт.ст.);

· спутанность / нарушение сознания;

· признаки шока;

· общее тяжелое состояние / сепсис;

· признаки обезвоживания;

· доскообразный живот;

· совершенно неподвижное положение пациента или пациент корчится от боли;

· отсутствие или измененные кишечные шумы;

· отмечается непроизвольное напряжение живота / раздражение брюшины;

· болезненность при перкуссии живота;

· рвота кровью / мелена или подтверждение последнего при пальцевом ректальном исследовании;

· подозрение на нехирургическую причину болей в животе [41;42].

Принципиально важным с позиций качества жизни пациента является избавление его от боли. Адекватная симптоматическая терапия, даже если она не имеет этиопатогенетической направленности, но купирует боль, имеет при этом решающее значение, позволяет проводить различные диагностические процедуры [30].

Итак, абдоминальные боли часто представляют весьма нелегкую проблему для медицинского работника. Несмотря на все возрастающую доступность сложных методов диагностики, тщательная и нередко повторная клиническая оценка состояния больного по-прежнему остается наиболее надежным диагностическим инструментом.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что заболевания, сопровождающиеся абдоминальной симптоматикой, имеют особую актуальность. Боль в животе – один из самых частых поводов для обращения за медицинской помощью. Этиологическая структура заболеваний, в клинической картине которых в определенном периоде преобладают патологические симптомы со стороны брюшной полости, чрезвычайно разнообразна. В то же время на догоспитальном этапе верифицировать диагноз, определить роль медицинской сестры и рамки оказываемой помощи при заболеваниях, сопровождающихся абдоминальной симптоматикой, трудно, а нередко и невозможно, так как для диагностики можно воспользоваться лишь анамнестическими и физикальными данными. В этих условиях необходимо иметь четкое представление о возможных причинах абдоминальных болей и иных патологических симптомах со стороны органов брюшной полости. И о том, что каждое заболевание имеет собственный набор субъективных и объективных более или менее специфических признаков.

От правильного предварительного диагноза зависит адресность госпитализации больного (хирургическое, гинекологическое отделение и т.д.), госпитализация не по назначению упускает время на оказание необходимой помощи и нередко влияет на исход заболевания.