Общие представления о синдроме абдоминальной боли

С проблемой абдоминальной боли ежедневно сталкиваются медицинские работники первичного звена медико-санитарной помощи, в том числе и медицинская сестра. Боль занимает главенствующие позиции в клинической картине множества заболеваний, поэтому выяснение ее причин практически всегда задает основное направление диагностическому процессу. Абдоминальная боль – наиболее частый симптом заболеваний органов брюшной полости.

Боль в животе принято рассматривать среди специальных симптомов боли, таких как головная боль, боль в спине, боль в грудной клетке, кардиальная боль и др. Абдоминальная боль имеет характерные клинические проявления, специфические причины и механизмы развития, свою фармакологию.

Абдоминальный синдром относится к ургентной патологии, имеющей название «острый живот». Этиологические факторы абдоминальной боли многообразны, что связно с наличием в брюшной полости множества органов, болевые рецепторы которых реагируют на разные раздражители. Часто боль в животе является признаком острого, угрожающего жизни заболевания, требующего быстрой диагностики и экстренного вмешательства.

В основе развития абдоминальной боли лежат различные патофизиологические процессы:

- спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчевыводящие пути, проток поджелудочной железы и др.);

- растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного аппарата;

- ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости (спазм, атеросклеротическое, врожденное или другого происхождения стенозирование ветвей брюшной аорты, тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, застой в системе воротной и нижней полой вены, нарушения микроциркуляции и др.);

- структурные изменения и повреждения органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост);

- перфорация, пенетрация и переход воспалительных изменений на брюшину (перитонеальная боль).

Международная ассоциация по изучению боли (JASP) дала следующие определение: боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах данного повреждения [6].

Иначе говоря, боль есть важнейший сигнал о повреждении тканей, поступающий в нервную систему и постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций. Гомеостаз - любой саморегулирующийся процесс, с помощью которого биологические системы устремляются к поддержанию внутренней стабильности, приспосабливаясь к оптимальным для выживания условиям. Если гомеостаз успешен, то жизнь продолжается; в противном случае, произойдет нарушение работы организма или смерть. Достигнутая стабильность фактически является динамическим равновесием, в котором происходят непрерывные изменения, но преобладают относительно однородные условия.

Биологическое значение боли состоит в том, чтобы защитить организм от повреждающих факторов. Боль – это особый вид чувствительности, который формируется под действием патогенного раздражителя. Она обычно характеризуется субъективно неприятным ощущением, физическим, душевным страданием, эмоциональным переживанием, а также существенными изменениями в организме вплоть до серьезных нарушений его жизнедеятельности.

Тип боли, ее характер не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальные боли. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), боль периодически испытывают от 7 до 64 % населения [14].

Абдоминальная боль была и остается серьезной проблемой внутренних болезней хирургии и гинекологии, так как в основном абдоминальная боль не является самостоятельным заболеванием. Часто в развитии абдоминальной боли принимают участие сочетание нескольких механизмов: одни участки полого органа находятся в состоянии сокращения, а другие – растягиваются; те или иные изменения внутренних органов сопровождаются изменениями сосудов, структуры органов и так далее. Абдоминальный симптом проявляет себя болью в области живота и указывает на развитие патологий внутренних органов. Даже многочисленные разнообразные обследования не всегда дают возможность быстро и достоверно установить ее причину.

Точность диагностики причин боли в животе к началу XXI века составляла лишь 50%, промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза, включая злокачественные новообразования, составлял от 8 до 37 недель [1]. У половины пациентов после первичного обследования причина боли так и оставалась невыясненной, а частота отрицательного результата диагностической лапаротомии достигала 60% [9].

Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов), а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Эти боли сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев.

Наибольшие сложности возникают при выявлении причин хронической абдоминальной боли, что требует исключения широкого спектра заболеваний как гастроэнтерологических, так и негастроэнтерологических [2]. Очень важным является выяснение хронологического порядка и деталей возникновения симптомов. Абдоминальная боль – это физическое страдание и тяжелая стрессовая ситуация в жизни больного. Хроническая абдоминальная боль отличается невысокой интенсивностью, но при этом из-за того, что она присутствует постоянно, человек изматывается, у него возникает раздражительность и депрессия. Поэтому главной задачей представляется своевременная и правильная оценка болевого синдрома с целью оказания адекватной помощи пациенту.

До 20% взрослого населения в мире страдают от хронической боли разного генеза. В пяти крупнейших странах Европы около 49 миллионов человек страдают от боли и 11,2 млн. – от боли высокой интенсивности, что составляет примерно19% всего населения. При этом наличие боли всегда сопряжено со снижением качества жизни, существенным снижением трудоспособности, значительными затратами общества на диагностику и лечение больных [17].

По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.

Согласно данным авторов, частота абдоминальной боли по типу спазма составляет 10–46% без зависимости от возраста. При поведении ряда исследований, было выявлено, что при этом чаще страдают женщины по сравнению с мужчинами [35].

Абдоминальные боли являются наиболее частым проявлением функциональной или органической патологии желудочно-кишечного тракта, однако у женщин нередко они возникают в связи с различными болезнями органов малого таза [25]. В настоящее время в клинической практике определен перечень неотложных состояний в гинекологии, требующих экстренной помощи, их можно разделить на пять групп:

- внутренние кровотечения;

- наружные кровотечения;

- воспалительные заболевания женских половых органов;

- перекручивание труб, яичниковых кист, придатков и их опухолей;

- повреждения женских половых органов [21].

По клиническому течению выделяют 2 формы острых гинекологических заболеваний – заболевания с ярко выраженной клинической картиной, имеющие признаки «острого живота» – 27%; латентные, или стертые малосимптомные заболевания – 73% [19].

С 1925 г. диагноз «абдоминальный болевой синдром» стал полностью клиническим и часто применимым [12]. Абдоминальные боли у женщин репродуктивного возраста – распространенное явление, часто служащее причиной госпитализации в стационар. На боли в животе женщины жалуются значительно чаще, чем мужчины. У большинства женщин с абдоминальной болью причины болей носят функциональный характер, и только в 10% случаев удается установить органическую причину абдоминалгий. Чаще всего абдоминальная боль органической природы связана с хирургической патологией и только в 10–15% случаев – с патологией репродуктивной системы [13].

При возникновении болей в нижней части живота у девушек и женщин для правильной диагностики возникшего состояния следует учитывать основные положения доказательной медицины, с категорией доказательности А, относящиеся к данному симптомокомплексу:

- боли в нижней части живота у девочек, девушек и женщин чаще связаны с патологией кишечника, а не с гинекологическими заболеваниями;

- циклические боли, кровяные выделения или выделения из половых путей с неприятным запахом обычно свидетельствуют о заболеваниях половой сферы;

- болевой синдром при гинекологических заболеваниях возникает чаще у женщин репродуктивного возраста и связан с менструальной функцией, воспалительными процессами, пороками развития и новообразованиями половых органов [4].

Среди состояний, способных проявляться острой болью в животе были отмечены следующие:

- неспецифическая боль в животе (35%);

- острый аппендицит (17%);

- кишечная непроходимость (15%);

- урологические заболевания (6%);

- желчнокаменная болезнь (5%);

- воспаление дивертикулов толстой кишки (4%);

- травма живота (3%);

- злокачественные опухоли органов брюшной полости (3%);

- перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (3%);

- панкреатит (2%);

-гинекологические заболевания (способные быть нераспознанными, если их трактуют как неспецифическую боль) составляют 1% [45].

При изучении вышедших за последние три десятилетия публикаций, посвященных «острому животу», можно сделать вывод о большой частоте неспецифической абдоминальной боли (НСАБ) – до 40% и более. Диагноз неспецифической абдоминальной боли обычно скрывает за собой неспособность врача выявить истинное заболевание, поскольку большинство из этих болей имеют конкретную причину. Установлено, что дальнейшие исследования, например лапароскопия, способны снизить частоту диагноза неспецифической абдоминальной боли (НСАБ) до 27% [18]. Несколько авторов исследовали диагноз неспецифической абдоминальной боли (НСАБ) глубже и описали ряд связанных с этим термином состояний. Среди причин неспецифической абдоминальной боли были и гинекологические заболевания [38; 39].

Выявление болезненности брюшной стенки (усиление абдоминальной боли при напряжении мышц брюшного пресса) может быть полезным диагностическим признаком в некоторых случаях неспецифической абдоминальной боли (НСАБ). Самая главная проблема при установлении диагноза неспецифической абдоминальной боли – есть риск пропустить тяжёлую патологию.

Причинами развития «острого живота» у пациенток с патологией органов репродуктивной системы могут быть внутрибрюшные кровотечения, острые воспалительные заболевания органов малого таза и их осложнения, а также нарушения кровоснабжения опухолей матки и придатков матки. По данным авторов внутрибрюшные кровотечения, обуславливающие развитие синдрома «острого живота», как правило, возникают на фоне эктопической беременности, апоплексии яичника, травматических повреждений матки вследствие хирургических манипуляций [3]. По данным отечественных и зарубежных авторов острые воспалительные заболевания органов малого маза диагностируются в 60 – 65 % случаев у пациенток репродуктивного возраста и представляют собой актуальную проблему в современной гинекологии, так как тенденции к снижению заболеваемости не прослеживаются [40].

Одним из факторов развития «острого живота» в гинекологии является нарушение кровоснабжение опухолей матки – при перекруте субсерозного

миоматозного узла, брыжейки маточной трубы или придатков матки, а так же перекрут ножки кисты или кистомы яичника, ишемии миоматозного узла. По данным авторов обозначенный вид осложнения наблюдается у 7–20 % пациенток [34]. Нарушение кровоснабжения субсерозных и интерстициальных миоматозных узлов встречается в 20,0% случаев, у 7,0% больных миоматозные узлы некротизируются во время беременности, в родах и в послеродовом периоде [16].

Таким образом, абдоминальная боль является частым проявлением функциональной или органической патологии желудочно-кишечного тракта, а у женщин возникает в связи с патологией органов малого таза. Часто боль в животе является признаком острого, угрожающего жизни заболевания, требующего быстрой диагностики и экстренного вмешательства. Абдоминальная боль имеет характерные клинические проявления, специфические причины и механизмы развития, свою фармакологию. Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и имеют небольшую продолжительность, а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Эти боли сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев. Из причин синдрома «острого живота», первоначально трактуемых как хирургических, 13% составляют заболевания женской репродуктивной системы. Абдоминальная боль была и остается серьезной проблемой внутренних болезней хирургии и гинекологии, так как в основном абдоминальная боль не является самостоятельным заболеванием. Самой частой причиной острой боли в животе у женщин репродуктивного возраста является аппендицит, эктопическая беременность, нарушения кровоснабжения опухолей матки.