Топографическая анатомия почек

Почка — парный орган мочевыделительной системы. Почки расположены в своеобразных углублениях — нишах, образованных с медиальной стороны поясничными позвонками и m. psoas major, сзади — m. quadratus lumborum и ножками диафрагмы, сбоку — XI–XII ребрами и снизу гребнем подвздошной кости. Почечная ниша создает благоприятные условия для фиксации органа.

В целом фиксирующий аппарат почки состоит из 6 основных частей:

1. Почечная ниша (имеет значение глубина, степень развития мышц).

2. Почечная сосудистая ножка.

3. Забрюшинная фасция, образующая наружную капсулу почки.

4. Жировая капсула почки.

5. Брюшинные связки.

6. Внутрибрюшное давление, присасывающее действие диафрагмы.

При нарушении фиксации появляется патологическая подвижность почек — блуждающая почка, нефроптоз, что приводит к нарушению дренажа мочи и развитию гидронефроза.

Почки в своих вместилищах расположены таким образом, что вертикальные оси их наклонены к средней линии и образуют угол от 15° до 30° в зависимости от типа телосложения. Расстояние между верхними полюсами — 7 см, между нижними — около 11 см. Необходимо подчеркнуть, что почки расположены глубоко и в норме их пальпация невозможна.

Скелетотопия почек неодинакова справа и слева. Левая почка — от XI грудного позвонка до нижнего края II поясничного. Правая почка лежит несколько ниже — от XII до середины III поясничного. Правая почка на
1 см выше гребня подвздошной кости, что соответствует горизонтальной линии, поведенной через пупок. Нормальные размеры почек, что особенно важно для расшифровки рентгенограмм: 11 см в длину и 6–7 см в ширину. Т. е. не более трех позвонков в длину. Ворота почек находятся на уровне
I поясничного позвонка.

Практически важными ориентирами для диагностики заболеваний и для выполнения пункционной биопсии почки являются передняя и задняя почечные точки — проекция ворот почки на переднюю и заднюю брюшную стенку. Передняя почечная точка соответствует месту пересечения IX ребра и наружного края прямой мышцы, задняя почечная точка соответствует пересечению XII ребра и края разгибателя спины. Надавливание в этих точках при заболеваниях почек часто сопровождается острой болью.

Для дифференциальной диагностики и наблюдения заболевания в динамике важное значение имеет синтопия почек. На передних поверхностях почек выделяют зоны соприкосновения. У правой почки имеются следу­ющие зоны соприкосновения: дуоденальная, надпочечниковая, печеночная, ободочно-кишечная. У левой почки зоны соприкосновения несколько иные: надпочечниковая, желудочная, селезеночная, ободочно-кишечная, тощекишечная, панкреатическая.

Почечная ножка. В воротах почки находятся окруженные жировой клетчаткой почечные сосуды и лоханка, переходящая в мочеточник. Взаиморасположение этих элементов таково: лоханка и начало мочеточника лежат позади, кпереди от лоханки — артерия и нервные волокна и еще более кпереди и выше — вена (ВАЛ).

Форма почечной лоханки может быть ампулярная и дендритическая (ветвистая), а, кроме того, внепочечная и внутрипо-чечная.

Кровоснабжение почек осуществляется за счет почечных артерий, отходящих от аорты на уровне I–II поясничных позвонков. Но приблизительно у 1/3 людей имеются добавочные почечные артерии, о чем необходимо помнить хирургу при операции нефрэктомии. Правая почечная артерия длиннее, так как аорта несколько левее средней линии. В области ворот почки артерия делится на 2 ветви — переднюю и заднюю. Передняя кровоснабжает 2/3 почки, задняя — 1/3. На основе распределения сосудов в почке проводится линия естественной делимости почки — линия Зондека. Эта линия проходит на 1 см кзади от наружного края почки. Рассечение почки в этом месте во фронтальной плоскости сопровождается относительно меньшим кровотечением, что учитывается при нефротомии и резекции почки. Передняя и задняя ветви почечной артерии, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, которые в ткани почек не анастомозируют между собой.

Сегментарное строение почки используется при сегментарной резекции почек. У почки выделяют 5 сегментов:

1. Верхний полюсной.

2. Верхний предлоханочный (передний).

3. Нижний предлоханочный (передний).

4. Нижний полюсной.

5. Залоханочный (задний).

Отличительной особенностью кровеносной системы почек является двойная сеть капилляров:

1. Артериальные капилляры почечных телец обеспечивают мочевыделительную функцию.

2. Другая часть капилляров обеспечивает питание почечной ткани и связана с венозной системой.

Важное место в кровоснабжении почки, кроме основных и добавочных сосудов, имеют коллатеральные пути:

1. По фиброзной капсуле — arcus arteriosus renalis (аркада).

2. Внепочечная сосудистая аркада располагается, в основном, в жировой капсуле почки. Она образуется за счет анастомоза a. capsularis (ветвь a. testicularis) и артериями почки, a. suprarenalis.

Из ворот почки выходят почечные вены, которые принимают в себя не только вены почки, но и вены соседних тканей (например, часто в левую почечную вену впадает v. оvarica или v. testicularis), забрюшинные вены, и впадает в нижнюю полую вену. Полая вена ближе к воротам правой почки, поэтому правая почечная вена короткая и широкая. Этим объясняется частое проникновение тромба из почечной вены в нижнюю полую вену, например, при раке почки.

Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного постганглионарными волокнами от трех источников:

1. Верхние брыжеечные узлы.

2. Аортально-почечные узлы.

3. Волокна поясничного ствола симпатического нерва.

Таким образом у ворот почек образуется густая сеть нервных волокон, покрывающая ветви почечных артерий и дальше идущая вдоль главного ствола. Почечные сплетения обильно анастомозируют с брыжеечными сплетениями, солнечным и их производными — печеночным и поджелудочной железы. Наличием этих связей объясняется сложность болевых симптомов при заболеваниях почек и соседних органов и универсальный механизм действия новокаина, введенного в околопочечную клетчатку при паранефральной блокаде по Вишневскому.

Операции на почке

Оперативные доступы к почке могут быть двух видов — внебрюшинные, через поясничную область, и чрезбрюшинные. Урологи отдают предпочтение внебрюшинным доступам, т. к. при этом не инфицируется брюшная полость, а как известно, нередко при операциях на почке вскрывается ее полостная система, которая может содержать инфицированную мочу; и вторая причина: хирург-уролог при внебрюшинном доступе не контактирует с кишечником, брыжейкой, и таким образом исключается послеоперационный парез кишечника. При операциях на сосудах почечной ножки, например, при почечной вазоренальной гипертонии, многие сосудистые хирурги используют чрезбрюшинный доступ, т. е. лапаротомию, доступ более широкий. Из внебрюшинных доступов наиболее широко используется косой поясничный разрез Бергмана-Израэля. Разрез кожи начинают в углу между XII ребром и наружным краем разгибателя спины и ведут косо вниз, кпереди и на 3–4 см выше гребня подвздошной кости, где и заканчивают на уровне передней верхней ости. При необходимости разрез может быть продлен книзу параллельно паховой связке, что позволяет подойти к дистальному отделу мочеточника. Разрез кожи при оперативном доступе по Федорову начинается там же, огибает реберную дугу, идет кпереди к пупку и оканчивается на уровне наружного края прямой мышцы живота. После разреза кожи хирург послойно разъединяет ткани до поперечной фасции. При этом необходимо не повредить два нерва: подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый. Брюшинный мешок тупо отслаивается кпереди. После чего вскрывают задний листок забрюшинной фасции, раздвигают клетчатку около почки. Из чрезбрюшинных доступов следует отметить параректальный доступ, при котором разрез кожи проводится по наружному краю прямой мышцы живота.

Виды операций на почке:

1. Операции на почечной ткани (декапсуляция почки, нефрорафия, нефротомия).

2. Операции на полостной системе почки, лоханке, чашечках и мочеточнике (нефростомия, пиелотомия, пиелостомия, уретеротомия).

3. Операции на сосудах почки.

4. Нефрэктомия — удаление почки.

5. Трансплантация почки.

Остановимся кратко на отдельных операциях на почке:

1. Декапсуляция почки — рассечение фиброзной капсулы почки. Операция преследует две цели: уменьшение напряжения в почечной ткани, которое возникает вследствие отечности и усиленного кровенаполнения ее под не поддающейся растяжению фиброзной капсулой. Кроме того, при гнойном процессе лучше выявляются гнойно-деструктивные очаги. Декапсуляция — при почечной недостаточности в связи с развитием гемодиализа применяется все реже.

2. Нефропексия по Федорову-Ривоиру — фиксация почки при нефроптозе.

3. Нефрорафия — шов почки при травме. При этом нередко с целью гемостаза производится тампонада раны почки «разбитой мышцей» или кусочком околопочечного жира. Рану почки шьют кетгутом, не проникая в лоханки и чашечки.

4. Нефротомия — рассечение почки, по направлению разреза различают поперечную и продольную нефротомию. Лучше делать разрез по линии Зондека. Цель нефротомии, как правило, — удаление больших коралловидных камней из почечной ткани.

5. Нефропиелостомия — дренирование почечной лоханки через ткань почки. Выполняется при нарушении оттока мочи при обструктивном остром пиелонефрите.

6. Пиелотомия — пиелолитотомия. Рассечение стенки лоханки с целью удаления камней. В зависимости от расположения разреза на стенке лоханки различают переднюю, или заднюю пиелотомию.

7. Пиелостомия — введение в лоханку трубки, как правило, применяют при гнойном пиелите, осложняющем почечнокаменную болезнь.

8. Резекция почки — операция, при которой производят удаление части почки. Выполняют при наличии солитарной кисты почки, при туберкулезе.

9. Нефрэктомия — полное удаление почки обычно производят при злокачественных опухолях почки или необратимых изменениях почки при почечнокаменной болезни, пионефрозе, гидронефрозе.

10. Пластические операции на лоханке при гидронефрозе, резекция лоханки выполняются при наличии сохраненной почечной ткани.

11. Операции на сосудах почек: тромбинтимэктомия при неспецифическом аортоартериите или атеросклеротическом поражении почечной артерии, эндартерэктомия, резекция суженого участка, обходной шунт. Цель операций на сосудах почки: восстановить кровоснабжение почки, снять ишемию почки, снизить давление при реноваскулярной гипертонии, предупредить развитие вторично-сморщенной почки.

12. Трансплантация почки: гомотрансплантация, аутотрансплантация почки при нефроптозе и врожденных уродствах, вазоренальной гипертонии.

Из истории трансплантации почки. Первую трансплантацию почки от трупа человеку сделал советский хирург Ю. Ю. Вороной 3 апреля 1933 г. в Харькове. Он имел опыт трансплантации у животных. Женщина 26 лет была доставлена в больницу через 24 часа после отравления сулемой. 4 дня ее лечили консервативно, но улучшения не было. Мочи не было (анурия). Вороной сделал ей трансплантацию почки на бедро от 60-летнего мужчины, который умер от перелома основания черепа, имел I группу крови (универсальный донор). Реципиент имела III группу крови. После операции почка заработала и некоторое время функционировала. У больной отмечено кратковременное улучшение состояния, что было подтверждено биохимическими исследованиями крови. Но 5 апреля больная умерла.

Первая успешная трансплантация почки от одного человека другому выполнена в США от одного близнеца другому близнецу Херрик в 1954 г. доктором Муррей. В 1990 г. хирургу присуждена Нобелевская премия. Оба брата живы до настоящего времени.

В России первая успешная гомотрансплантация почки выполнена в 1967 г. Б. В. Петровским.