Диагностика, лечение и профилактика анемии у беременных

        

            Обследование и лечение на амбулаторном этапе пациенток с анемиями беременных осуществляется в соответствии с Приказом МЗ РФ от 01.11.2012г. № 572н [20, 176].

       Беременные с анемией ведутся в основном амбулаторно. Госпитализация плановая показана в случае тяжелой анемии и отсутствия эффекта от противоанемической терапии в амбулаторных условиях. Госпитализация экстренная проводится при тяжелой степени анемии с выраженным анемическим и циркуляторно-гипоксическим синдромами.

Всем беременным назначаются основные и по показаниям дополнительные диагностические мероприятия.

    Обследование на амбулаторном этапе включает:

1) общеклинический анализ крови развернутый 1 раз в месяц с лейкоцитарной формулой, подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов;

2) ЭКГ в каждом триместре;

3) биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, билирубин общий и прямой);

4) консультация врача-терапевта (врача-гематолога) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1 - 2 раза в месяц).

5) уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 недель;

6) пункция костного мозга (по назначению врача-гематолога);

7) КТГ и допплерометрия в динамике.

    Диагностика железодефицитной анемии у беременных основывается на жалобах, данных анамнеза и осмотра, лабораторных исследованиях.

    Анализ жалоб и анамнеза заболевания: когда появились слабость, головокружения, наблюдается ли повышенная ломкость волос и ногтей, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов.

    Анализ анамнеза жизни: перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, травмы, наличие хронических заболеваний (гепатит, пиелонефрит, геморрой и др.), уточняется качество питания, в том числе вегетарианство, религиозные посты.

    Анализ акушерско-гинекологического анамнеза: перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, количество предшествующих беременностей, родов, прерываний беременности и особенности их течения [15, 38].

    Данные осмотра: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, «заеды» в уголках губ, снижение артериального давления, учащение пульса.

    В общем анализе крови выявляются:

- снижение уровня гемоглобина;

- снижение цветового показателя;

- снижение количества эритроцитов;

- снижение показателя среднего содержания гемоглобина в эритроците;

- гипохромия (обнаружение эритроцитов, не полностью окрашенных гемоглобином, с просветлением в центре);

- эритроциты-микроциты (эритроциты, имеющие уменьшенный размер);

- анизоцитоз (эритроциты имеют различную величину) и пойкилоцитоз (эритроциты имеют различную форму).

- снижение уровня сывороточного железа в сыворотке крови;

- снижение уровня ферритина;

- повышение показателя общей железосвязывающей способности сыворотки крови;

- снижение показателя насыщения трансферрина железом.

    Ключевыми задачами диагностического поиска при подозрении на анемию при беременности считаются оценка степени тяжести расстройства и своевременное выявление осложнений. Поскольку в большинстве случаев анемия является железодефицитной, для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы определения уровня железа и гемоглобина.

    Общий анализ крови:

- содержание гемоглобина составляет менее 110 г/л;

- цветовой показатель снижен до 0,85;

- количество эритроцитов ниже 3,5 × 10¹² клеток/л;

- отмечаются признаки микроцитоза (уменьшения диаметра эритроцитов менее 6,5 мкм);

- в морфологической картине эритроцитов возможны пойкилоцитоз, анизоцитоз.

    Исследование обмена железа:

- уровень сывороточного железа составляет менее 12 мкмоль/л;

 - общая железосвязывающая способность сыворотки повышена до 85 мкмоль/л и более;

- снижены концентрация ферритина (менее 15 мкг/л) и насыщение железом трансферрина (менее 16%);

- увеличена латентная железосвязывающая способность крови.

    Для исключения В12-дефицитного и фолиеводефицитного вариантов анемии, возникшей при беременности, определяют сывороточный уровень цианокобаламина и фолиевой кислоты [17, 41]. С учетом возможных осложнений со стороны плода рекомендована оценка его состояния в динамике с проведением фетометрии, кардиотокографии, фонокардиографии.    Дифференциальная диагностика осуществляется между разными формами заболевания: гемоглобинопатиями, синдромом анемизации, вызванным осложнениями беременности, и экстрагенитальной патологией.

    Основными задачами терапии у беременных со сниженным гемоглобином являются коррекция железодефицита, устранение проявлений гипоксии, стабилизация гемодинамики и метаболизма. При умеренно выраженном и тяжелом течении анемии особое внимание уделяется поддержке адекватного функционирования фетоплацентарного комплекса. Схема лечения включает лекарственные средства, позволяющие:

    - восстановить содержание гемоглобина

    При железодефицитной анемии рекомендован пероральный прием оптимально высоких доз железа в удобной для усвоения двухвалентной форме. Предпочтительно использование препаратов-депо с медленным высвобождением элемента. Парентеральная коррекция анемии проводится при непереносимости двухвалентного железа, принимаемого внутрь, нарушении его всасывания слизистой ЖКТ, обострившейся язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Для более эффективного усвоения микроэлемента назначают аскорбиновую кислоту. Эксперты ВОЗ рекомендуют дополнять прием железосодержащих препаратов фолиевой кислотой, предупреждающей развитие фолиеводефицитной анемии. Дефицит цианокобаламина является основанием для парентерального введения витамина В12.

    - устранить последствия гипоксии

     Чтобы обеспечить адекватное снабжение плода кислородом и питательными веществами, комплексно воздействуют на разные элементы системы маточно-плацентарного кровотока [16, 263]. Для усиления притока крови к плаценте применяют токолитики, расслабляющие маточную стенку. Микроциркуляцию можно улучшить при помощи ангиопротекторов и препаратов, оказывающих влияние на реологию крови. Назначение мембраностабилизаторов, антикосидантов, актовегина позволяет повысить устойчивость плода к гипоксии. Антигипоксическую терапию обычно применяют при II-III степенях анемии, осложнившейся фетоплацентарной недостаточностью. При необходимости используют препараты для коррекции метаболического ацидоза и улучшения сердечной деятельности беременной.

    Противоанемическая терапия обычно является длительной, позволяет полностью нормализовать показатели красной крови только на 5-8 неделях лечения.

    Для повышения эффективности лекарственных средств обязательна коррекция диеты. Рекомендуется дополнить рацион продуктами, богатыми железом: говядиной, телятиной, нежирной ветчиной, свиной, говяжьей, куриной печенью, рыбой. Следует уменьшить количество пищи, ухудшающей всасывание железа: хлебных злаков, отрубей, сои, кукурузы, чая, кофе, молока, карбонатной, гидрокарбонатной, фосфатной минеральной воды. С осторожностью назначают альмагель, тетрациклины, соли магния и кальция, способные усугубить анемию.

    Препараты, содержащие железо (в соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 26 декабря 2015 г. N 2724-р, в котором указан перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год) - это пероральные препараты железа 3 валентного - железа 3 гидроксид полимальтозат (мальтофер, фенюльс, феррум-лек). Не рекомендуется прекращать прием препаратов железа после нормализации уровня гемоглобина [9, 65].

    Показаниями для госпитализации являются:

- ухудшение состояния беременной женщины;

- отсутствие эффекта от амбулаторного лечения осложнений беременности;

- плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38-39 недель.

    По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки).

    Беременным с уровнем Hb ≤ 115 г/л прием препаратов железа необходим с самых ранних сроков беременности, практически с момента взятия на учет.

    Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17–18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходима ранняя явка и быстрое обследование беременной.

    Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:

- проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;

- с обильными и длительными менструациями до беременности;

- при коротком интергенетическом интервале;

- при многоплодной беременности;

- при длительной лактации.

    При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной. Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии [9, 85]. При анемии тяжелой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углубленное гематологическое и общеклиническое обследование беременной в стационаре.