Основные принципы лечения гепатитов

Результативность лечения зависит от возраста больного, длительности и стадии заболевания (эффективность ниже у больных циррозом печени), степени употребления алкоголя, наличия ожирения и некоторых других факторов. Чрезвычайно важными в достижении успешного результата являются готовность больного к лечению, полное взаимопонимание с лечащим врачом, четкое соблюдение рекомендованных доз препаратов и длительности лечения, регулярность контроля лабораторных показателей и посещений врача с целью своевременной коррекции лечения.

Лечение острых вирусных гепатитов проводить следует в стационаре, так как часто течение болезни бывает непредсказуемо. При наличии соответствующих условий и нетяжелом течении во многих странах допускается лечение больных ВГА на дому, но у нас пока этот вопрос остается открытым прежде всего из–за сложности верификации диагноза. Независимо от тяжести течения болезни, постельный режим обеспечивается до мочевого криза (светлеет моча, окрашивается кал).

В лечении больных необходимо придерживаться следующих правил:

- при назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний;

- количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрагмазия при вирусном гепатите увеличивает частоту аллергических реакций, неблагоприятных исходов и осложнений;

- лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного, неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее начатый курс лечения);

- в каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного, этиологии и тяжести вирусного гепатита [34, 312].

Тактика ведения и принципы лечения больных будет зависеть от этиопатогенеза вирусного гепатита.

При всех острых вирусных гепатитах (ОВГ) обязательным является соблюдение следующих принципов:

 1. Назначение базисной терапии, включающей режим, диету, витамины (желательно естественные), дезинтоксикацию.

2.    Защита больной печени от дополнительных энергетических затрат и излишних медикаментов.

 3. Создание больному физического и психического покоя, с исключением не только острых, но и длительных хронических стрессов, способствующих угнетению иммунной системы и тем самым препятствующих элиминации вирусов.

4. Терапия должна быть индивидуализирована с учетом этиологии гепатита, возраста пациента, сопутствующих и предшествующих заболеваний, токсических факторов (производственные вредности, алкоголь, наркотики, курение).

5. Лечение больных проводится обязательно в стационаре. При легком течении вирусного гепатита А (ВГА), в случае сомнения в диагнозе, допустимо обследование в течение 1–3 дней.

Ранняя диагностика и правильно подобранное лечение значительно увеличивают шанс полного выздоровления. Для того чтобы исключить возможную передачу инфекции, в том числе при любых процедурах и манипуляциях, больных вирусными гепатитами с фекально–оральным (гепатиты А и Е) и парентеральным (гепатиты В, С) механизмами заражения помещают в разные отделения. Все больные острыми вирусными гепатитами должны пройти курс лечения в инфекционных отделениях больниц.

Лечение вирусных гепатитов разных видов имеет много общего. Это связано, прежде всего, с тем, что для всех вирусов – возбудителей этой инфекции существует один главный объект поражения – клетки печени (гепатоциты). Основными принципами лечения хронических вирусных гепатитов являются: непрерывность, комплексность, а также индивидуальный подход к назначению лекарственных средств [35, 26].

Важным в лечении гепатитов является режим. При легких и среднетяжелых формах вирусных гепатитов все больные в острый период заболевания должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни – постельный.

Горизонтальное положение тела способствует улучшению кровоснабжения печени и более быстрому завершению восстановительных процессов. При необходимости строгого постельного режима проводят дыхательную гимнастику, массаж. Люди, страдающие легкими формами болезни, а также находящиеся в состоянии восстановления, несмотря на хорошее самочувствие, не должны привлекаться к физической работе, особенно связанной с поднятием тяжестей, наклонным положением тела.

Одним из обязательных компонентов комплексной терапии гепатитов является лечебное питание. Печень – это орган с высокой активностью обменных процессов: продукты пищеварения через систему воротной вены- проходят через печень, в которой осуществляется их переработка. При функциональной недостаточности печени этот процесс нарушается, что способствует прогрессированию заболевания. Поэтому врачи советуют своим пациентам правильно организовать питание. Для этого необходимо включать в рацион пищевые продукты в таком соотношении, при котором активность клеток печени нормализуется.

Важное условие успешного лечения – соблюдение диеты (сначала 5а, в периоде реконвалесценции–5). Необходимо обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут, иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5–2,0г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8–1,8г), углеводов (4,0–5,0г). Большая часть белков должна быть растительного происхождения (но грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов. Пищу принимают 4–6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и то же время.

Лишь при тяжелом течении острого вирусного гепатита, сопровождающемся рвотой, развитии ОПЭ переходят на внутривенное питание (белковые растворы, глюкоза, фруктоза).

В периоде реконвалесценции аппетит обычно усиливается, и тогда прием пищи следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), так как печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением болезни. Экзогенные пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал и др.) могут облегчить состояние больного, но в то же время их прием тормозит синтез собственных, затягивает период адаптации.

Больной должен получать 40–50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, но следует учитывать функцию почек и кислотно–основное состояние (КОС).

Важным аспектом лечения гепатитов, является назначение гепатопротекторов [28, 154].

Гептрал–адемитионин, синтетический гепатопротектор. Адемитионин является естественным метаболитом человеческого организма, регулирует состояние клеточных мембран, обладает гепатозащитным, антихолестатическим, детоксикационным, антиоксидантным, регенерирующим действием. Гептрал имеет антидепрессивный эффект, нормализует сон, улучшает настроение. Рекомендуется его назначение при отсутствии положительного эффекта от базисной терапии. Используется при остром гепатите средней тяжести и тяжелом, а также протекающем на фоне алкогольных заболеваний печени, при склонности к затяжному течению. Показан, в частности, при лечении препаратами альфа – интерферона. Вводится по 800 мг внутривенно в течение 2–3 недель, затем назначается внутрь по 2–4 таблетки в день за 2 приема, курс лечения – 2–4 недели.

Гепа–мерц (L–орнитин –L–аспартат) – обладает гепатопротективным действием. Участвует в орнитиновом цикле мочевинообразования (биосинтез мочевины из аммиака). Регулирует метаболизм в печеночных клетках, стимулирует дезинтоксикационную функцию печени, уменьшает печеночную энцефалопатию. Назначают внутрь по 1–2 пакетика гранулята (в 1 пакетике – 5,0 гранулята), предварительно растворенного в 200 мл жидкости, 2–3 раза в сутки. Может вводиться внутривенно от 20,0 до 40,0 г (максимальная скорость инфузии – 5 г/ч). Курс лечения до 6–8 недель.

Рибоксин – синтетический гепатопротектор. Используется при острых и хронических гепатитах, особенно у больных с заболеваниями сердечно–сосудистой системы. Назначают по 0,2 г 4 раза в день, внутрь, 10–14 дней.

Цитохром C – цитопротектор. Является катализатором клеточного дыхания, стимулирует окислительные реакции и активизирует обменные процессы в тканях, уменьшает гипоксию. Вводят внутривенно капельно в дозе 15 мг 1–2 раза в сутки, 10–14 дней.

Надежные этиотропные средства для лечения ВГ пока не найдены. Интерферон более эффективен при ВГА, в меньшей степени – при ВГВ и ВГС, проблематична его эффективность при хронических вирусных гепатитах. Суточная доза человеческого интерферона – до 3 млн МЕ внутримышечно (в/м), курс лечения 5–7 дней.

Нет единого мнения в отношении целесообразности назначения других противовирусных препаратов (видарабин, ацикловир, гелданамицин, др.). Объясняется это многими факторами: различной чувствительностью гепатотропных вирусов к этим препаратам, возможностью их токсического действия на печень и мутагенного действия не только на вирусы, но и на ДНК клеток человека. Мы считаем назначение противовирусных препаратов при острых вирусных гепатитах нецелесообразным. Оправданно их назначение при хронических гепатитах, но дозы и схемы лечения подбираются индивидуально.

Интенсивность патогенетического лечения определяется тяжестью течения болезни [5, 18].

При легком течении в течение 7–10 дней можно ограничиться аскорбиновой кислотой или аскорутином, десенсибилизирующими средствами (тавегил, диазолин, но не димедрол) в обычных терапевтических дозировках. Очень важно обеспечить нормальную функцию кишечника, чтобы избежать аутоинтоксикации (при запорах – очистительные клизмы, но не слабительные, приводящие к дискинезиям кишечника и желчных путей, болям, усилению желтухи). Не следует на фоне желтухи принимать и минеральные воды, противопоказаны физические методы лечения.

При среднетяжелом течении важный компонент лечения – коррекция КОС. У больных молодого и среднего возраста чаще выявляется компенсированный ацидоз с тенденцией к гипокалиемии. При этом в большинстве случаев достаточно обогатить диету калием (чернослив, компот из сухофруктов), назначить содовые (2–3%) очистительные клизмы, уменьшающие содержание аммиака в кишечнике [24, 15].

У стариков в периферической крови выявляется алкалоз, в тканях – ацидоз. Поэтому терапия должна быть комбинированной: ректальное введение 2,4% раствора бикарбоната натрия (50–200 мл в сутки однократно) и внутривенная (в/в) инфузия глюкозо–калиево–инсулиновой смеси (3% раствор KCl 50–70 мл, 5% раствор глюкозы 300–500 мл, инсулин 6–8 ЕД). При рвоте проводится и парентеральная детоксикация (5% раствор глюкозы, ацесоль, трисоль).

При среднетяжелом и тяжелом течении с целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока можно назначать реополиглюкин (до 400 мл/сут). Его действие потенцируется пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после еды), особенно в сочетании с троксевазином (300 мг 2 раза в день во время еды), которые можно назначать на 5–10 дней. Однако пентоксифиллин противопоказан при кровотечениях или даже их угрозе [6, 65].

В случае ДВС назначают гепарин (до 5000 ЕД), а также гордокс, контрикал оказывают благоприятный эффект и при наличии реактивного панкреатита. В этом случае 1–3 дня подряд вводят в/в гордокс по 300–400 тыс ЕД или контрикал по 40–60 тыс ЕД.

Хорошими детоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще назначают в периоде реконвалесценции. Обычно при назначении сорбента (энтеросгель и др.) отказываются от перорального приема других препаратов, курс лечения составляет 5–7 дней. Особенно эффективна энтеросорбция при явлениях аутоинтоксикации.

Учитывая различный генез повреждения гепатоцитов при вирусных гепатитах, отношение к использованию глюкокортикоидов неоднозначно. При ВГА, даже при тяжелом течении, от них можно отказаться. При ВГВ их назначают при фульминантных формах. Но если речь идет о ВГЕ или гепатите–микст (например, ВГВ + ВГD), то глюкокортикоиды могут отягощать течение болезни, способствуя прогрессированию цитолиза.

При тяжелом течении лечение проводят с учетом характера возникших осложнений, степени ДВС, нарушения КОС, желательно в отделениях интенсивной терапии [21, 276–278].

Значительное нарушение синтеза альбуминов при тяжелом течении ВГ сопровождается развитием дополнительных патологических реакций: нарушается усвоение витаминов, усиливается интоксикация, растет протеолитическая активность крови, изменяются ее реологические свойства. Поэтому больным с выраженной гипоальбуминемией по экстренным показаниям вводят в/в 5–10% сывороточный альбумин (100–150 мл) или нативную плазму (не забывая о возможности суперинфицирования другими гепатотропными вирусами). При необходимости обеспечивается постоянный доступ к вене (венесекция), устанавливается назогастральный зонд, позволяющий вводить щелочные растворы в желудок, промывать его.

В случаях выраженной задержки жидкости в организме (отечно–асцитическая форма болезни), угрозе отека – набухания головного мозга назначают мочегонные: фуросемид (противопоказан при гипокалиемии и метаболическом алкалозе) или, когда нельзя назначить фуросемид, осмодиуретики (возможен «эффект обратной отдачи», особенно при использовании маннитола, в меньшей степени – реоглюмана).

Таким образом, в лечении гепатита необходимо учитывать его этиологию. Каждый вид гепатита имеет свои особенности лечения. Лечение проводится длительно, и необходимы повторные курсы. Развитие фармакологии способствовало введению в схему лечения новых противовирусных препаратов, которые на практике доказали свою эффективность.

Все гепатиты воздействуют на структуру печени человека, при этом имеется целый ряд этиологических факторов, способствующих развитию данного заболевания. Большую опасность составляют вирусные гепатиты, следствии высокой летальности пациентов и риска инфекционного распространения. Такие виды гепатитов нуждаются в раннем диагностировании и своевременным лечением противовирусными препаратами. Не малое значение имеют аутоиммунные, лекарственные, алкогольные и токсические гепатиты. Все виды гепатита нуждаются в грамотном лечении. Отказ от лечения, либо не комплексное лечение могут привести к развитию таких осложнений, как острая печеночная недостаточность и цирроз печени, что в свою очередь приведет к летальному исходу.