Влагалищное (комбинированное) двуручное (бимануальное) исследование

Целью комбинированного двуручного исследования является возможно более детальное ознакомление с состоянием всего малого таза. Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов. Если врач об этом забывает, то возможны диагностические ошибки, например, за опухоль яичника принимают опустившуюся в малый таз почку, опухоли сальника, мочевого пузыря, кишечника.

1.Исследование матки. Начиная двуручное исследование, следует, прежде всего, ознакомиться с состоянием тела матки, занимающего в малом тазу центральное положение. Чтобы обнаружить тело матки, надо расположить два пальца правой руки в переднем своде, т. е. над шейкой, фиксируя последнюю. В то же время, бережно надавливая на живот в надлобковой области ладонными поверхностями четырех пальцев левой руки и постепенно усиливая давление, приближают их к пальцам, находящимся во влагалище, которыми фиксирована шейка матки.

Если брюшная стенка податлива, хотя бы умеренно, а матка находится в положении antеflexio-versio. т. е. между шейкой й телом матки имеется угол, открытый кпереди (antеflexio), а ось матки расположена впереди от оси таза (anteversio), то вся матка оказывается фиксированной между обеими руками исследующего, и без особого труда может быть им изучена.

Если между пальцами обеих рук оказывается только брюшная стенка, переходят к следующему приему: наружная рука остается в прежнем положении, т. е. продолжает бережно, но по возможности глубоко давить на брюшную стенку в надлобковой области, пальцы же правой руки из переднего свода перемешают в задний. Сближая при этом обе руки, обнаруживают между ними тело матки. В таких случаях обычно имеет место загиб матки кзади (retroflexio uteri).

Обнаружив тем или иным приемом всю матку, приступают к детальному ее изучению, целью которого является получение следующих данных.

Положение матки. Как определить flexio и versio, ясно из сказанного выше: при ретроверзии матки шейка обращена к лону, тело - к крестцу; при anteflexio-versio шейка обращена кзади, а тело - кпереди, причем между телом и шейкой имеется угол, открытый кпереди: острый - при патологической антефлексии и тупой - при физиологической антефлексии. Прямой угол характерен для состояния, пограничного между физиологическим и патологическим. Если в лежачем положений больной шейка матки расположена горизонтально, а тело ее обращено кзади - говорят о ретрофлексии матки.

Величина матки. Фиксируя матку между пальцами наружной и внутренней руки и пальпируя ее, как и другие органы малого таза, мы получаем как бы стереоскопическую картину изучаемого органа. При этом тактильная чувствительность исследующего и способность его мысленно воссоздать правильную стереоскопическую картину в значительной степени предопределяют правильность представления о состоянии матки. Как показывает опыт, оба эти качества вырабатываются у врача при постоянной тренировке. Нормальную матку в детородном возрасте сравнивают по величине с куриным яйцом; длина ее от наружного зева и до периметрия, покрывающего дно матки, равна 8-9 см, из которых 2-3 см приходятся на шейку, а 6 см - на тело. Матка может быть и меньше вследствие недоразвития, атрофических процессов в мышечном слое или же увеличена при беременности, опухоли, гипертрофии мышц. Нередко увеличение матки обусловлено перерастяжением ее полости патологическим содержимым, например, гноем при пиометре, кровью - при гематометре. Матка по своим размерам может быть еле определимой при резком недоразвитии или при старческой атрофии или, наоборот, достигать больших размеров, заполняя всю брюшную полость и резко выпячивая брюшную стенку, например, при фибромиоме, при доношенной многоплодной беременности. Маленькая матка с пропорциональным соотношением длины тела и шейки наблюдается при гипопластических состояниях.

Форму матки, ее тела, перешейка и шейки сравнивают в нормальных условиях с грушей, уплощенной спереди назад. В патологических и некоторых физиологических условиях, например, при беременности, форма ее может изменяться. Она может стать шаровидной в первые недели беременности и, при так называемой шаровидной миоме, седловидной - при пороках развития: деформированной, иногда причудливой, например, при множественной фибромиоме матки. Заслуживает внимания также нарушение пропорции между шейкой и телом матки в сочетании с отклонением от нормы их абсолютных размеров: удлинение шейки матки при нормальных размерах тела; отсутствие или почти полное отсутствие влагалищной части шейки матки при уменьшенных размерах тела при старческой атрофии матки; удлиненная, иногда хоботообразно, и заостренная, коническая шейка матки при небольших размерах ее тела - при недоразвитии матки.

Консистенция матки определяется по сравнению с консистенцией нормальной, небеременной матки. Различают «сочность» матки, например, при остром ее воспалении; «тестоватость» или «пастозность» при беременности в 12 недель; и более, тугую эластичность при гематометре, пиометре плотность.

В нормальном и небеременном состоянии поверхность матки гладкая. Небольшие мягковатые выпячивания, определяются во время беременности, обычно соответствуют месту имплантации оплодотворенного яйца. Плотная бугристость характерна для фибромиомы матки, шероховатая поверхность с мелкими множественными просовидными узелками - для туберкулеза брюшины, покрывающей матку.

Болезненность матки. В физиологических условиях пальпация матки безболезненна; при беременности исследование может вызвать слабые схваткообразные боли. Выраженная болезненность при пальпации указывает на воспалительный процесс; резкая болезненность - в острой стадии, умеренная - в подострой, слабая - в хронической.

2.Исследование придатков матки. После детального ознакомления с состоянием матки приступают к исследованию ее придатков, т. е. труб, яичников и связочного аппарата.

Нормальные трубы прощупать трудно вследствие их мягкости и небольшого диаметра. Однако при податливости и небольшой толщине брюшной стенки и при хорошо развитой тактильной чувствительности у врача, могут быть определены достаточно ясно даже неизмененные трубы. Патологически утолщенные или уплотненные трубы определяют обычно без особого труда. Чтобы лучше прощупать Фаллопиевы трубы, нужно придерживаться следующей методики исследования. Ощупав дно матки, передвигают пальцы по направлению к ее углам (поочередно), т. е. к местам отхождения труб, которые здесь же и определяются. Найдя истмическую часть трубы, находящуюся в непосредственной близости от угла матки, перебирают ее между пальцами обеих рук, как шнур - сантиметр за сантиметром. При этом получают представление о длине и толщине трубы. Длинная, тонкая и безболезненная труба - признак ее недоразвития, толстая труба - признак воспалительного заболевания. Консистенция трубы плотная при воспалении мышечного слоя - при пиосальпинксе; тугоэластичная - при гидросальпинксе; пастозная при трубной беременности. Форма ее может бить сосискообразная - при пиосальпинксе; ретортообразная - при гидросальпинксе; четкообразная - при сальпингитах чаще всего туберкулезной этиологии. Может быть определена и подвижность трубы: полная подвижность – норма; неподвижность или ограниченная подвижность - при перисальпиигите. Труба болезненна при воспалительном процессе; пульсирует при остром воспалении, при трубной беременности.

Постепенно следуя по трубе от угла матки до ампулярного конца, исследующие пальцы приходят к яичнику, который таким образом легко прощупывается. Он может находиться или сбоку от матки, что бывает реже, или книзу и в сторону от нее - наиболее часто. Определяют величину яичника: нормальный яичник приблизительно равен концевой фаланге большого пальца руки; при кистоме яичника он может достигать гигантских размеров. При исследовании яичников не следует забывать, что зрелый графов фолликул или желтое тело в фазе расцвета может привести к временному незначительному их увеличению. Далее определяют: форму яичника - она бывает округлая, миндалевидная, бесформенная (при новообразованиях); поверхность яичника - в норме она гладкая, бугристая при новообразованиях, резко шероховатая поверхность - один из признаков туберкулеза; устанавливают консистенцию - обычная (норма), плотная - при злокачественной опухоли и атрофических процессах, тугая или мягкая эластичность — при ретенционннх кистах. При обнаружении кистомы определяют наличие отдельных ее сегментов различной консистенции, что имеет место при многокамерных кистомах. Далее определяют подвижность яичника: нормальная, ограниченная, отсутствие подвижности при воспалении окружающей брюшины внутрисвязочном расположении опухоли; болезненность, которая в небольшой степени выражена и в норме; повышенная или резкая болезненность наблюдается при воспалениях преимущественно окружающей яичник брюшины.

  Связочный аппарат. В небеременном состоянии даже неизмененные круглые маточные связки могут быть определены и прощупываются в виде плотных шнуров; при фибромиомах круглых связок (редкое заболевание) они представляются увеличенными, плотными и бугристыми. Во время беременности нормальные круглые связки гипертрофируются и во второй половине легко прощупываются через брюшные покровы в нижнебоковых отделах матки.

Ознакомление с состоянием широких маточных связок ограничивается преимущественно исследованием их оснований, известных под наименованием кардинальних связок. Воспаление параметральной клетчатки, расположенной между листками широких связок, ведет к уплотнению и сморщиванию кардинальных связок, что легко определяется при исследовании. Об остальных изменениях в широких маточных связках, как, например, о растянутости их листков, степени растяжения и т. п., легко, догадаться по наличию различного рода смещений матки, по величине межсвязочно расположенных опухолей.

Исследование крестцово-маточных связок производится путем подведения пальцев под шейку матки и продвижения их как можно глубже. Если при этом приподнять матку пальцами, то крестцово-маточные связки более ясно ощутимы в области внутреннего зева. Обращают внимание на их длину; короткие атрофичные связки могут быт, как врожденными, так и приобретенными например, в результате воспаления. Растяжимость связок определяется по тому, насколько удается приподнять матку. Форма их и норме веерообразна, расходящаяся по направлению к крестцу; асимметрия связок образуется вследствие укорочения одной из них, связанного с воспалительным процессом на соответствующей стороне. Толщина связок может быть различной; утолщение, а тем более инфильтрация является результатом воспаления; болезненность, повышенная или резкая, чаще всего указывает на воспалительный процесс, умеренная чувствительность встречается и в норме.

Влагалищные своды. После исследования придатков матки - труб, яичников, связок следует обратить внимание и на влагалищные своды. Теперь их изучают более подробно, чем при одноручном исследовании, о котором говорилось выше. Своды в нормальных условиях безболезненны, вогнутость их обычно довольно выражена, обращена вверх; передний свод обычно короче заднего, правый и левый одинаковой глубины и одинаково просторны. Такое состояние принято обозначать условно термином «свободные своды». При некоторых гинекологических заболеваниях один или несколько сводов меняют свою обычную форму вследствие наличия в малом тазу воспалительных инфильтратов, новообразований или свободной жидкости: асцитической жидкости, крови, гноя. В таких случаях свод укорачивается, «сморщивается», уплотняется, выпячивается обращаясь выпуклостью вниз; изменяется и чувствительность сводов от незначительной до резкой болезненности.О характере патологического процесса, вызвавшего изменения в сводах, можно судить по консистенции содержимого малого таза, прощупываемого через них: плотная консистенция указывает на воспалительную инфильтрацию, новообразование; флюктуация - на наличие гноя, выпота и т. п. Неподвижность влагалищной стенки и наличие уплотнения под ней указывают на воспаление соответствующего отдела клетчатки.

По локализации патологического процесса в малом тазу можно судить и о пораженных органах. Например, наличие флюктуирующего образования округлой формы, расположенного за маткой, указывает на пельвеоперитонит, уплотнение в области крестцово-маточных связок.

Нередко через своды, особенно боковые и задний, прощупываются тяжи различной толщины и плотности, вплоть до мозолистой. Эти образования, являющиеся остатками перенесенного периметрита (тонкие тяжи) или параметрита (плотные и массивные), нарушают топографию органов малого таза и вызывают, в частности, различного рода смещения матки. При этом матка всегда смешается в ту сторону, где в прошлом имел место воспалительный процесс.

Влагалищно-брюшностеночное исследование заканчивается осмотром выделений, остающихся на пальцах после их выведения из влагалища. При этом сравнивают характер выделений, обнаруженных до и после исследования, и определяют, нет ли различия между ними. Кровяная окраска выделений, равно, как и появление чистой крови отсутствовавших до исследования, позволяют заподозрить полип, эрозию шейки матки, раковое поражение половых органов и другие патологические процессы, появление после исследования обильного количества гноя, если до исследования этого не было, говорит за скопление гноя и полости матки (пиометра) и т. п.