Реконструкция личности при психотерапии

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ

В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

Этико - деонтологические аспекты в психиатрии и наркологии

 

Квалификация медицинского работника, особенно оказываю­щего психиатрическую и наркологическую помощь, включает в себя как минимум два необходимых качества:

• во-первых, высо­кий уровень знаний и навыков;
• во-вторых, использование в про­фессиональной деятельности нравственных принципов.

 Ни в ка­кой иной специальности нет такой взаимообусловленности

эти­ческих и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства медик принимает клятву, облекая себя обя­занностью следовать определенным моральным канонам.

Согласно определению медицинская этика и деонтология — это совокупность этических норм и принципов поведения меди­цинского работника при выполнении им своих профессиональ­ных обязанностей.

Этика определяет законы морали и нравствен­ности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но приводит к нравствен­ному суду, суду чести. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию

обще­ственных факторов и норм общественной морали. Учитывая тот факт, что психическая болезнь имеет непосредственное отноше­ние к нарушению общественных норм, а действия медицинских работников в области психиатрии и наркологии носят характер социально значимых, этические аспекты психиатрической на­уки и практики можно назвать одними из наиболее актуальных в медицине.

Этические нормы поведения врача, разработанные еще Гип­пократом, в последнее время часто подвергаются критическому анализу. Социальные изменения, происходящие в стране, спо­собствуют тому, что многие постулаты Гиппократа входят в про­тиворечие с сегодняшними понятиями о добре и зле, благе и вре­де и т.д.

В целом можно говорить, что в связи с психиатрией и нарко­логией этическая проблема звучит так: «Что из врачебных воздей­ствий на пациента следует считать добром для него, а что — злом?» Ответ на этот вопрос будет зависеть от того, в какой системе ко­ординат находится психиатрия и наркология. В рамках ортодо­ксальной парадигмы этические приоритеты расставлены с одной направленностью, в рамках антипсихиатрической парадигмы — с другой, а в рамках феноменологической психиатрии — отлично от первых двух.

Ортодоксальная психиатрия и наркология в формировании эти­ческих требований исходит из представления о приоритете госу­дарства над личностью, феноменологическая психиатрия придер­живается прямо противоположной точки зрения. Вследствие это­го один и тот же поступок может оцениваться и как безнравствен­ный, и как высоконравственный.  Например, долгие годы доми­нирования в отечественной медицине ортодоксальной психиат­рии обусловливали оценку морально высоких категорий поведе­нию врача при изоляции пациентов-диссидентов от общества за «антиобщественную деятельность». Этическое обоснование стро­илось на выборе «добродетели» для него (и за него). Психиатр был убежден, что морально оправданно помещение такого пациента за стены психиатрической больницы, а не за тюремную решетку. Но, заметим, пациента о добродетельной стороне того или иного действия врача никто не спрашивал. Подразумевалось, что это очевидно, и что пациент должен быть благодарен врачу за подобные действия. В других случаях при доминировании ортодоксаль­ной психиатрии врач считает нравственным поступком гипердиа­гностику (в качестве перестраховки). К примеру, если человек высказывает суицидальные мысли, то добром для него же самого будет нахождение (пусть временное) в стенах психиатрической лечебницы, а злом — остаться наедине с собственными мыслями и риск суицидального поведения.

В современной отечественной наркологии обсуждается вопрос о необходимости и целесообразности принудительной терапии больных наркоманией и алкоголизмом в стенах лечебно-профи­лактических учреждений, так называемых лечебно-трудовых про­филакториев (ЛТП). Обоснование необходимости внедрения ЛТП, предлагаемое сторонниками, базируется на представлении о том, что врач-психиатр (нарколог) не может оставаться в стороне от проблем семьи наркозависимого пациента. Считается, что ЛТП способны обеспечивать больного необходимым лечением и пол­ноценным питанием, а также позволяют на несколько лет физи­чески изолировать больного наркоманией и алкоголизмом от воз­можности потребления наркотиков и алкоголя, а семью и обще­ство — от наркомана. Как видно из приведенной точки зрения, упор в обосновании необходимости ЛТП делается на том бес­спорном факте, что больной наркоманией своим поведением ока­зывает разрушающее действие на членов собственной семьи. Кон­траргументом приведенной точки зрения служит позиция о том, что медицинский работник своей профессиональной де­ятельностью в первую очередь должен оказывать помощь не госу­дарству, не обществу, а пациенту. Несомненно, его гражданская позиция важна, но она не может быть инверсной, когда права и здоровье окружающих перекрывают нацеленность на охрану здо­ровья и благополучия больного.

Феноменологическая психиатрия собственные этические приори­теты расставляет, исходя из представления о доминировании прав личности над правами государства, общества.

В области психиатрии и наркологии наиболее спорными в от­ношении нравственной оценки и потому актуальными остаются такие процессы и процедуры, как конфиденциальность, эвтана­зия, патернализм, компетентность, оказание помощи шоковыми методами терапии, экстрасенсорика и некоторые другие.

Конфиденциальность

Вопрос о нравственной оценке конфиденциальности (разгла­шение врачебной тайны — интимных сведений, которые стали известны медицинским работникам в процессе обследования и терапии пациента)

до настоящего времени остается одним из наиболее важных в области психиатрической этики. Ведь конфиденциальность в традиционном понимании подразумевает нераз­глашение сведений о больном, сохранение тайны болезни прак­тически во всех без исключения случаях. В противном случае, если не будет гарантирована конфиденциальность, к психиатрам и наркологам пациенты добровольно не станут обращаться или при вынужденном обращении будут скрывать от них важные для диа­гностики и лечения сведения.

Проблема заключается также и в том, что психически больной в связи со своим заболеванием может представлять общественную опасность и пытаться совершить преступление против близких родственников, знакомых, врачей или общества в целом, а врач или медсестра психиатрического учреждения могут быть ограни­чены рамками врачебной тайны для того, чтобы предотвратить преступление. Раньше подобная проблема решалась в пользу об­щества и «душевно здорового большинства», т.е. добродетелью считалась однозначная помощь обществу в ущерб личности.

В учебниках, по которым продолжают учиться будущие меди­ки, написано, что в условиях государства общественные интере­сы народа настолько актуальны, что запрещение врачу раскры­вать секреты, почерпнутые из общения с больным, принесло бы вред общему делу. При этом общественные интересы незаслужен­но расширяются.

Сегодня законодательно ограничены ситуации, при которых допустимо нарушать принцип конфиденциальности — случаи не­посредственной опасности больного для окружающих, связанной с психопатологическими расстройствами. Однако за рамками за­кона остаются многие ситуации, не носящие характер непосред­ственной социальной опасности. К примеру, ситуация с сообщени­ем без согласия больного его родственникам диагноза заболева­ния. Что признать этически оправданным — сообщение жене о шизофрении, распознанной у ее мужа, или укрытие этого факта? Добродетель в отношении кого более справедлива — в отношении больного мужа, который не хотел бы потерять семью вследствие реакции жены на диагноз или в отношении жены, которая на основании знаний об истинном диагнозе болезни мужа могла бы строить новую жизнь? Медик решает эту задачу в настоящее вре­мя индивидуально, но часто на основании собственных представ­лений о благе и вреде. Думается, что этот этический ребус должен всегда решаться в пользу больного. И сообщение близким род­ственникам диагноза его заболевания должно основываться толь­ко на доброй воле пациента.

В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усынов­ления отмечающие у него психические отклонения. Что считать этически правильным поступком — сообщить им о наличии, к примеру, врожденного и терапевтически резистентного умствен­ного дефекта у ребенка и тем самым невольно подтолкнуть к воз­врату ребенка в детский дом или же занять позицию защиты ребен­ка и умолчать об истинном диагнозе заболевания?

Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную ин­формацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет к ухудшению его психического со­стояния или суициду.

Одной из наиболее острых, дискуссионных и общественно значимых сторон конфиденциальности при психических заболе­ваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, занимающееся политикой и занимающее важный государ­ственный пост. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государствен­ных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?» Поскольку данный вопрос актуален и видимо будет ак­туален многие годы, позволим себе проанализировать сложившу­юся ситуацию.

В научных кругах обсуждение этого вопроса переместилось из сферы гуманистики и этики в плоскость целесообразности. «Допу­стим, депутат или лицо, претендующее на высокий государствен­ный пост, болен шизофренией или психопатией, разве правиль­ным было бы скрывать этот факт от его избирателей?» — спраши­вают многие, требуя отменить принцип конфиденциальности в виде исключения для политических деятелей. В связи с этим воз­никает масса вопросов.

Во-первых, допустим, что принцип исключения из правил бу­дет принят, кого следует включать в список лиц, диагноз болезни которых врач обязан сообщать?

Во-вторых, что будет обязан сообщать врач (или комиссия экс­пертов) о своих пациентах — только диагноз болезни или еще аргументы для его доказательства?

В-третьих, что следует из того заключения, что важная госу­дарственная персона страдает «психоорганическим синдромом травматического генеза»? Дает ли это основание какому-либо го­сударственному органу лишить его своего поста? Или следует про­вести на основании врачебного заключения слушания в Государ­ственной Думе: годен или негоден в связи с психопатией (лично­стным расстройством) имярек занимать свой высокий пост? Но ведь диагноз, к примеру, психопатии (личностного расстройства) не позволяет сам по себе ограничивать человека в гражданских правах.

Приведенные размышления о возможности разглашения вра­чебной тайны в виде исключения для политических деятелей убеждают, что законодательный подход к этому вопросу бесперспек­тивен и нецелесообразен. Этот вопрос останется в сфере этики и деонтологии.

 

Эвтаназия

Проблема эвтаназии, или добровольного безболезненного ли­шения жизни, стоит достаточно остро в общей медицине. По отно­шению к психиатрии и наркологии, особенно на обывательском уровне, более остро стоит проблема добродетели при сохранении жизни и возможности продолжать свой род умственно отсталым лицам с врожденными психическими отклонениями. Считается, и с каждым днем подобное мнение укрепляется и находит все больше сторонников, что психически больные должны быть при­нудительно стерилизованы (за это выступают около трети граж­дан страны).

Стоит напомнить, что программа физического уничтожения душевнобольных во времена третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов:

• стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, хореей Гентингтона, наследственной слепотой и глухотой, алкоголизмом, умственной отсталостью;
• уничтожение детей с физическими и умственными недостат­ками;
• акцию «Т4» — полное постепенное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 г. (/. Е. Meyer).

Подобное напоминание, естественно, не может служить обо­снованием точки зрения о том, что принудительная стерилиза­ция психически больных аморальна. Но для этого и не требуется никаких обоснований. Если интересы личности (любой — здоро­вой или больной) поставить над государственными и обществен­ными, то вопрос снимется автоматически.

Более сложна проблема суицидального поведения. В частности, определение допустимой меры вторжения в жизнь психически больного человека. Взаимоотношения с душевнобольным, нахо­дящимся в психотическом состоянии и пытающимся покончить с собой, справедливо строятся на законодательной основе — если наблюдается сочетание признаков психического заболевания (пси­хоза) и суицидального поведения, им обусловленного, пациент нуждается в неотложной госпитализации. Если же пациент, нахо­дится, к примеру, в состоянии невротической депрессии и выска­зывает суицидальные мысли, то, видимо, следует подходить к его высказываниям и намерениям в соответствии с этическими прин­ципами. Медицинский работник в этом случае должен попытать­ся разубедить человека в необходимости совершить самоубийство, но при этом ему следует понимать, что человек имеет право как на жизнь, так и на смерть (если он психически здоров). И этиче­ски оправданным был бы именно такой диалектический подход.

 

 

Патернализм

Патернализм так же, как и вышеперечисленные параметры, можно отнести к этическим проблемам психиатрии и наркологии. Суть его заключается в этической оценке возможности и допус­тимости принятия психиатром или медсестрой психиатрического профиля на себя роли человека, диктующего душевнобольному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую медицинский работ­ник распространяет свое влияние на области жизни пациента, кото­рые не имеют непосредственного отношения к его болезни.

В част­ности, медик берет на себя ответственность за категорические рекомендации по поводу замужества и женитьбы, разводов, дето­рождения, поступления на работу или увольнения с нее. К при­меру, пациентка с невротическими расстройствами, возникшими после измены супруга, может попросить у медика совета по пово­ду возможности и целесообразности дальнейшей совместной жизни с мужем. Медик не имеет этического права давать совет, посколь­ку любой из них будет обосновываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями. Противоположностью патернализма являются взаимоотношения медицинского работ­ника и пациента на платформе сотрудничества и партнерства.

 

Реконструкция личности при психотерапии

Этическая проблема, обозначенная реконструкцией личности возникла не так давно. Особенно активно психотерапевтические методики, использующие методы реконструкции личности, ста­ли появляться в последнее время. Суть проблемы заключается в том, насколько оправданной с этической точки зрения является вторжение в личностную структуру пациента и изменение ее с целью излечения от разнообразных психических и наркологиче­ских расстройств. Пациент, вручая себя медику, с одной сторо­ны, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходить изменение его мировоззрения, т. е. реконструкция лич­ности. С другой стороны, даже если пациент согласен на подоб­ную процедуру, соответствуют ли нормам морали и медицинской деонтологии подобные действия. Вторжение в личностную струк­туру пациента возможно лишь в случаях, когда пациент отдает себе отчет в том, к какому состоянию стремится подвести его психотерапевт, и добровольно идет на это.

Наиболее часто в последнее время медики стали использовать немедицинские и непсихологические способы реабилитации наркозависимых (например, программу «12 шагов»), суть которых за­ключена в нравственной переориентации пациента. Следует при­знать этот путь порочным и выходящим за рамки профессиональ­ной компетенции. Отдельно следует сказать о психотерапевтиче­ских методиках, которые используют нетрадиционные воздействия, которые могут повлечь ухудшение состояния больного, к приме­ру, голотропное дыхание по Грофу.

 

 

Лечение без согласия

Сложной этической проблемой остается обоснованность тера­пии пациента без его оповещения о назначаемых лекарствах, меха­низмах их действия, побочных эффектах. Недопустимым следует считать назначение антипсихотических препаратов (подбрасыва­ние в пищу) человеку, который не знает об их приеме.

 

Компетентность

На первый взгляд категория компетентности не относится к этическим нормам. Однако это относится к случаям недостаточ­ной компетентности (недостаточные знания и навыки в области профессиональной деятельности).    С этических позиций интерес представляет расширение границ компетентности, когда в про­фессионально проводимый анализ включаются, наряду с тради­ционными клиническими феноменами (психопатологическими симптомами и синдромами), психологические проявления. При этом, как правило, происходит гипердиагностика — приписыва­ние обычным психологическим феноменам характера патологии. Справедливо в связи с этим замечание В. А. Тихоненко и Г. М. Ру­мянцевой, когда психиатр грусть или печаль называет субдепрес­сией, гнев — дисфорией, увлеченность — гипопаранойяльностью, враждебность — гипопараноидностью и т.д.

На психиатрическом жаргоне процесс подобной подмены точ­но назван «профессиональным кретинизмом». В связи с этим еще раз следует обратиться к феноменологическому методу и назвать обязательным с профессиональной и этической точек зрения прин­цип иметь при диагностическом поиске альтернативные психоло­го-психиатрические определения для каждого из обнаруживаемых феноменов (например, амбивалентность — нерешительность, ре­зонерство— демагогия, аутизм — интраверсия и т.д.).

 

Экстрасенсорика

Отношение к экстрасенсорике в психотерапевтической, пси­хиатрической и наркологической практике можно также отнести к этической области. Этическому осмыслению подлежит медицинская оценка экстрасенсорных воздействий и рекомендации пси­хически больным по поводу применения или отказа от примене­ния подобных нетрадиционных методов терапии.

Что считать этичным — врачебный запрет пациенту обращаться к экстрасенсам и ясновидящим или поощрение этих действий? На­сколько этичным будет размышление типа: «Раз помогает — значит, хорошо»? Если медик как представитель науки и научного мировоз­зрения поощряет распространение мифологического мышления, то следует ли признать его поступки этичными? Думается, что нельзя.

Этических проблем современной психиатрии значительно боль­ше, чем перечислено в этом подразделе, однако наиболее дискус­сионными считаются именно они.