N - регионарные лимфатические узлы

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с про- тивоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

Метастазы в лимфатические лимфоузлы срединной локализации относятся к стороне поражения.

В прогнозе заболевания несомненное значение имеет уровень локализации пораженных лимфатических узлов, поэтому для обоз- начения пораженных регионарных лимфатических узлов верхней трети шеи стали применять индекс U, а для нижней части шеи употребляется индекс L. Условная граница между ними проходит на уровне нижнего края перстневидного хряща гортани. При нижнем варианте расположения метастазов выживаемость больных значительно ниже, чем при верхнем варианте.

М - отдаленные метастазы.

Мх - установить наличие отдаленных метастазов невозможно. М0 - отдаленных метастазов нет. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Критерий G - гистопатологическая дифференцировка. Гистологические характеристики: строение и степень дифференцировки опухолевых клеток имеют большое значение для суждения о радикализме предстоящего лечения. Существует схема Бродерса, по которой в зависимости от числа недифференцированных клеток в поле зрения выделяют следующие степени гистопатологической дифференцировки.

Gx -степень дифференцировки не установлена.

G1 - высокодифференцированный рак (не более 25%).

G2 - средняя степень дифференцировки (от 25 до 50%).

G3 - низкодифференцированный рак (от 50 до 75%).

G4 - недифференцированный рак (более 75%).

Чем ниже дифференцировка опухоли, тем хуже прогноз заболевания. Степень дифференцировки не отображается в классификации TNM, но в описательной характеристике процесса учитывается. Опухоли низкой степени дифференцировки требуют более широких границ резекции, однако достоверное суждение о степени злокачественности опухоли обычно нуждается в значительном количестве биопсийного материала и, как правило, оценка ее возможна лишь после хирургического вмешательства.

Кроме того, после лечения прибегают к оценке характера лечения по символу R.

Критерий R - резидуальные опухоли (после лечения).

Rx - недостаточно данных для определения резидуальной опухоли.

R1 - резидуальная опухоль отсутствует.

R2 - резидуальная опухоль определяется микроскопически. R3 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

22.3. РАК ГУБЫ

Рак губы составляет 3-7% от злокачественных новообразований всех локализаций. К этому разряду заболеваний относят опухоли, развившиеся из многослойного плоского эпителия красной каймы губ. Причем кожа и слизистая оболочка, а также красная кайма

верхней губы обычно поражаются вторично при распространении опухоли из других регионов (слизистая или кожа щеки, подбородочной области, носогубная складка, полость носа и др.). Красная кайма верхней губы поражается раком редко, менее 5% случаев.

Более 90% больных раком нижней губы составляют мужчины в возрасте 40-60 лет. Рак нижней губы встречается в 4 раза чаще у жителей сельской местности, чем у городского населения. Заболеваемость больше у людей, работающих на открытом воздухе. Определенную роль играют возрастные изменения эпителия губ в пожилом возрасте, механические травмы, вирусные поражения (herpes zoster) губ, несоблюдение гигиены полости рта. Наиболее значительное влияние в процессе канцерогенеза при раке органов головы и шеи оказывает курение, притом замечено, что более важна продолжительность курения, чем его интенсивность. Не случайно, у курильщиков, имеющих привычку держать сигарету, мундштук, папиросу в одной и той же части рта, рак развивается именно в этом месте, преимущественно на фоне предопухолевых изменений. Играют роль и некоторые алиментарные факторы: недостаток витаминов группы В и жирорастворимых витаминов АиЕ, дефицит минералов цинка, селена, магния, марганца и др., что отражается на процессах дифференцировки эпителия и иммунитете. В результате в области красной каймы возникают дегенеративно-пролиферативные изменения, в результате которых нарушается нормальный процесс ороговения. Опухоли, как правило, предшествует фоновое или предопухолевое заболевание (рис. 22.1).

Рис. 22.1. Рак губы I стадии

Морфологически абсолютное большинство опухолей нижней губы представляет собой плоскоклеточный рак. Рак губы является классической визуальной формой опухоли, несмотря на простоту диагностики, начало лечения в поздних стадиях заболевания не является редкостью (рис. 22.2, 22.3). Макроскопически по форме роста рак нижней губы разделяют на экзофитный (папиллярная и бородавчатая формы) и эндофитный (язвенная и язвенно-инфиль- тративная формы). Гиперпластические процессы, предшествовавшие развитию рака (папиллома, кожный рог, веррукозная лейкоплакия, бородавчатый или узелковый предрак), дают основание для развития экзофитных форм опухоли.

Рис. 22.2, 22.3. Обширный рак красной каймы нижней губы с распростра- нением на слизистую оболочку полости рта и кожу лица

Для папиллярной формы роста характерно появление на красной кайме безболезненного уплотнения округлой формы с нечеткими контурами. Поверхность уплотнения покрыта коркой, представляющей собой роговые массы. Опухолевая инфильтрация ограничена подслизистым слоем. Несмотря на обширность опухоли, поражение оказывается сравнительно поверхностным, так как рост опухоли в глубину идет медленно.

Деструктивные формы дискератоза (хейлит Манганотти, язвы и трещины нижней губы) создают предпосылки для развития эндо-

фитных форм роста опухоли. Эндофитные формы рака, язвенные и язвенно-инфильтративные варианты характеризуются инфильтра- цией подлежащих тканей и ранним появлением метастазов в регионарных лимфатических узлах. Характерным признаком язвенной формы рака губы является опухолевая язва с неровным некротическим дном, скудным гноевидным отделяемым. Края язвы вывернуты, возвышаются над уровнем красной каймы, плотные, валикообразные и неровные, с узким ободком гиперемии по периферии. Основание язвы и окружность ее уплотнены. При язвенной форме разрушение тканей идет быстрыми темпами, она в короткий срок охватывает кожу, мышечный слой и полость рта. Прогноз при данной форме хуже. В позднем периоде преобладает картина язвенно-инфильтративной формы с образованием обширного дефекта губы, инфильтрацией кожи, мышечных слоев, распространением на угол рта, альвеоляр- ные отростки нижней челюсти. Присоединяются воспалительные явления, боли, слюнотечение, неприятный запах от распадающейся опухоли, затруднен прием пищи.

При сборе анамнеза важно установить длительность существования изменений на красной кайме, скорость роста опухоли, характер и эффективность проводимого ранее специального и неспециального лечения. Рак нижней губы метастазирует в лимфатические узлы под- бородочной и подчелюстной областей и в глубокие яремные шейные лимфатические узлы (верхние и средние). Двусторонние метастазы встречаются в 20% случаев, в 10% наблюдаются контралатеральные метастазы, что объясняется наличием путей лимфоотока в лимфоузлы с обеих сторон, особенно при расположении опухоли близко к центральным отделам нижней губы.

Лимфатические узлы при развитии метастазов в них становятся плотными, округлыми, в дальнейшем размягчаются и изъязвляются с образованием обширных кровоточащих язв. Отдаленные метастазы наблюдаются редко. Тщательная пальпация позволяет установить глубину инфильтрации, наличие или отсутствие регионарных метастазов. Пальпацию подбородочной и подчелюстной области проводят бимануально (со стороны полости рта и со стороны шеи), чтобы оценить размер, количество и смещаемость метастазов относительно сосудисто-нервного пучка шеи и нижней челюсти.

Следующий этап обследования - взятие соскоба с измененного участка губы для цитологического исследования и пункция лимфа- тических узлов на шее, определяемых пальпаторно или при УЗИ. В

последнем случае ультразвуковое исследование позволяет контролировать прицельное выполнение пункции узлового образования шеи, подозрительного в отношении метастаза.

Для определения распространенности опухоли по системе TNM необходимо иметь в виду, что для большинства органов головы и шеи учитывается поражение отдельных анатомических областей и частей. Приводим эти сведения в отношении губ. Анатомические области и части губ:

1) верхняя губа, красная кайма;

2) нижняя губа, красная кайма;

3) углы рта (комиссуры).

Для клинических выводов важно знать, в каком именно отделе отмечено начало развития опухоли - правая, средняя или левая треть. Близкое расположение к середине губы может дать развитие двусторонних метастазов на шее.