Клиническая классификация первичной опухоли гортани (символ Т)

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). TO - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль ограничена одним отделом гортани при нормальной подвижности обеих половин гортани.

Т2 - опухоль поражает слизистую нескольких анатомических областей одного отдела гортани либо прилегающие ткани без фиксации половины гортани.

Т3 - опухоль в пределах гортани с фиксацией голосовых складок и/или проникает в околоскладочное и преднадгортанниковое пространство.

Т4а - опухоль распространяется на всю толщу щитовидного хряща и/или распространяется на ткани за пределами гортани (подъязычную кость, щитовидную железу, пищевод, предгортанные мышцы и жировую клетчатку).

Т4Ь - опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сдавливает внутреннюю сонную артерию, поражает органы средостения.

Т4с - опухоль имеет отдаленные метастазы. Классификацию по символам N и M см. выше.

При непрямой ларингоскопии рак гортани может иметь вид утолщения, узелка, шероховатости на ограниченном участке. Клиническая трактовка имеющихся изменений обычно затруднена, необходимо выполнить биопсию. Более характерны для рака бугристость, эрозии, язвы. Ведущим диагностическим приемом в последнее время является фиброскопия гортани, которая позволяет определить визуальные границы опухоли и выполнить прицельную биопсию.

Ценную информацию дает рентгенологическое, рентгенотомографическое исследование и КТ. При томографии доступно оценке состояние гортанных желудочков, голосовых складок, грушевидных синусов. Использование компьютерной томографии позволяет на порядок увеличить разрешающую способность рентгенологического метода исследования. Нередко развившуюся на фоне предопухолевых изменений злокачественную опухоль гортани не удается верифицировать при неоднократном взятии биопсии. Тогда при наличии клинических признаков рака гортани производят ларингофиссуру с иссечением опухоли и срочным гистологическим исследованием.

В лечении рака гортани в настоящее время применяют хирургический, лучевой, комбинированный, химиолучевой методы, крио- и лазеротерапию, фотодинамическую терапию. Выбор способа лечения строго индивидуален и определяется распространенностью, локализацией опухоли и общим состоянием больного. Тщательно взвешивается возможность сохранения органа, но не в ущерб радикализму лечения. При лечении рака гортани I и II стадии широко применяют как лучевой, так и хирургический методы, которые дают примерно равноценные результаты. Лучевое лечение более эффективно для рака надскладочного отдела гортани и при одностороннем поражении среднего отдела гортани. Хирургический способ предпочтительнее при поражении передней комиссуры гортани и распространенности Т2.

Лучевое лечение проводят обычно в два этапа. По окончании первого этапа оценивается эффект от лечения. Если выявлена радио- резистентность новообразования, целесообразно выполнить хирургическое вмешательство, так как в большем проценте случаев оно может быть щадящим, в объеме резекции, т.е. с сохранением основных функций гортани. Аналогом резекции гортани может быть лазерная или криодеструкция остаточной опухоли после лучевого этапа лечения, выполняемая при ларингофиссуре. III и IV стадия рака гортани подвергаются комбинированному лечению, проводит-

ся лучевое, затем хирургическое лечение в объеме ларингэктомии или расширенной ларингэктомии. При инфильтративных формах опухолей гортани, соответствующих распространенности Т4, может быть выполнена операция на первом этапе. Обычно эти опухоли сопровождаются стенозом гортани. Следует учесть, что при непальпирующихся метастазах целесообразно выполнять операцию на лимфопутях шеи. Гистологическое исследование выявляет при этом субклинические микрометастазы в 40% случаев.

Консервативное химиолучевое лечение проводится больным, отказавшимся от операции, и при невозможности выполнения операции из-за распространенности процесса или в связи с неудовлетвори- тельным общесоматическим состоянием. Наиболее эффективными являются химиопрепараты - производные платины (цисплатин), фторурацил, блеомицин.

Частота поражения шейных лимфоузлов зависит от локализации и объема первичной опухоли гортани. Метастазирование по лимфо- генному типу отмечается в глубокие яремные и паратрахеальные лимфатические узлы. Надскладочный отдел гортани имеет обширную сеть лимфатических сосудов, поэтому рак этого отдела гортани часто сопровождается метастазированием в регионарные лимфатические, яремные и подчелюстные узлы. Истинные голосовые складки практически лишены лимфатических сосудов, поэтому при раке этого отдела практически не наблюдается метастазов. При распространении опухоли на прилегающие отделы частота развития регионарных метастазов увеличивается, поражаются предгортанные, паратрахеальные, яремные лимфатические узлы. Рак подскладочной области распространяется на прилегающие мягкие ткани и метаста- зирует на предгортанные, паратрахеальные и яремные лимфоузлы. Часто случается поражение контрлатеральных лимфоузлов. Для метастатических лимфоузлов необходимо указывать уровень их расположения на шее. Отдаленные метастазы в легкие, несколько реже в печень и кости, обычно наблюдаются после развития регионарных метастазов значительного объема. Метастазы в лимфатические узлы средостения относятся к отдаленным метастазам.

22.8. РАК ГОРТАНОГЛОТКИ

Клинические проявления рака гортаноглотки зависят от объема и локализации опухоли. В связи с тем, что в нижних отделах глот-

ки перекрещиваются пищепроводные и дыхательные пути, опухоли обычно проявляются нарушением дыхания и глотания. На ранних этапах появляются ощущение инородного тела, незначительные болевые ощущения, которые длительно расцениваются как воспалительные. Позже присоединяются поперхивание, затруднения при глотании, охриплость, что объясняется распространением опухоли в гортань.

Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном кармане, позадиперстневидной области и на задней стенке гортаноглотки. Этим заболеванием мужчины страдают в 6 раз чаще женщин. Нередко определить исходную локализацию опухоли (в глотке или гортани) не представляется возможным, поскольку в момент обращения и первичной оценки распространенности опухоли оба органа бывают поражены опухолью в значительной степени.

Анатомические отделы и части гортаноглотки:

1) грушевидные синусы, в которых различают переднюю, медиальную и латеральную стенки;

2) позадиперстневидная область представляет собой заднюю поверхность гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (входа в пищевод);

3) задняя стенка гортаноглотки.

Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе. Опухоли и доброкачественные, и злокачественные имеют эпителиальное строение. Метастазы отмечаются в лимфатических узлах яремной цепочки.

Клиническая классификация первичной опухоли гортаноглотки:

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). TO - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль ограничена одной зоной гортаноглотки, а также имеет размер не более 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль поражает более одной зоны гортаноглотки либо прилегающие ткани; размеры опухоли больше 2 см, но не больше 4 см в наибольшем измерении без фиксации половины гортани.

Т3 - опухоль больше 4 см в наибольшем измерении либо одна половина гортани фиксирована.

Т4а - опухоль распространяется на щитовидный или перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу, пищевод, предгортанные мышцы и жировую клетчатку.

T4b - опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сдавливает внутреннюю сонную артерию, поражает органы средостения.

Т4с - опухоль имеет отдаленные метастазы.

Классификацию по символам N и M см. выше.

Лечение рака гортаноглотки преимущественно комбинированное, как показали многочисленные рандомизированные исследования, предпочтительнее выполнять хирургическое вмешательство на первом этапе. В то же время в начальных этапах заболевания, при опухолях I и II стадии, может быть эффективно лучевое лечение в лечебной дозе, поэтому комбинированное лечение с операцией на первом этапе планируют при III и операбельных вариантах IV стадии процесса (Т4а и T4b). Сохранить гортань при хирургическом вмешательстве удается редко, в основном в начальных стадиях процесса. Чаще производится ларингэктомия с резекцией гортаноглотки в пределах здоровых тканей. При неоперабельных опухолях и отказе больного от операции проводится паллиативная химиотерапия теми же препаратами, что и рака гортани.

При Ш стадии рака гортаноглотки облучение должно рассматриваться как паллиативное и применяться при отказе от операции или противопоказаниях к операции. Объем хирургического вмешательства определяется распространенностью первичного опухолевого процесса и метастазов. При начальных стадиях рака может быть выполнена резекция гортаноглотки. В остальных случаях показана радикальная операция - ларингэктомия с резекцией гортаноглотки и при необходимости шейного отдела пищевода. Затем проводят пос- леоперационную лучевую терапию. Операция обычно завершается формированием фарингостомы, через 1,5-3 мес выполняется пластическая операция, создание искусственной гортаноглотки с использованием одного из способов местной пластики или перемещенные кожно-мышечно-жировых лоскутов с осевым сосудистым рисунком (например, лоскута с включением большой грудной мышцы).

22.9. РАК НОСОГЛОТКИ

Носоглотка является верхним отделом глотки. Из всех возможных изолированных локализаций злокачественных опухолей в глотке опухоли носоглотки являются наиболее частыми. По данным РОНЦ РАМН, заболевания носоглотки составляют около 45%, ротоглотки -

35%, гортаноглотки - 20%. Заболеваемость злокачественными опухолями этой локализации составляет около 0,2%, мужчины болеют чаще. К предопухолевым фоновым заболеваниям носоглотки относят воспалительные заболевания, провоцирующие гиперплазию и метаплазию эпителия, и развитие опухолеподобных состояний. Учитывая, что представители коренных народов Индокитая, ЮгоВосточной Азии и Африки имеют значительно более высокую заболеваемость злокачественными опухолями носоглотки, не исключено влияние генетических факторов на их развитие.

Из доброкачественных опухолей носоглотки в половине случаев встречаются юношеские ангиофибромы. Эти опухоли состоят из фиброзной ткани с большим количеством тонкостенных сосудов. Другие доброкачественные опухоли носоглотки (аденомы, нейрофибромы и др.) встречаются редко. Источником ангиофибром являются ткани плотной соединительной глоточно-основной фасции свода носоглотки или надкостница шейных позвонков и основной кости. Генетически развитие юношеских ангиофибром связывают с остатками хорды или другими дефектами эмбриональных закладок. К моменту половой зрелости ангиофиброма значительно уменьшается или подвергается полной резорбции, что позволяет считать развитие опухоли следствием гормональных нарушений.

Визуально опухоль напоминает полип ярко-красного цвета с гладкой поверхностью, легко кровоточащий при дотрагивании. Первыми симптомами бывают затруднение носового дыхания, сухость в горле, гнусавость и носовые кровотечения. Частые носовые кровотечения приводят к общей слабости, снижению памяти и работоспособности. По мере роста опухоли присоединяются снижение слуха, развитие хронического среднего отита, деформация мягкого и твердого нёба. При росте в сторону полости носа наблюдается отклонение перегородки носа, деформация верхней челюсти и орбиты. Операция при удалении юношеских ангиофибром носоглотки сопровождается значительным кровотечением. Для удовлетворительного доступа к обширным опухолям используют наружные подходы - через нос, рот или верхнечелюстную пазуху. Радикальная операция приводит к излечению. Если опухоль растет в направлении полости черепа, прогноз крайне неблагоприятен.

Для определения распространенности злокачественной опухоли носоглотки используют следующее подразделение ее на анатомические части.

Анатомические части носоглотки:

1) задневерхняя стенка: от уровня линии соединения твердого и мягкого нёба до основания черепа;

2) боковая стенка, включая ямку Розенмюллера;

3) нижняя стенка, представлена верхней поверхностью мягкого нёба. По морфологической структуре большинство опухолей носоглотки представлено новообразованиями, перечисленными ниже.

Злокачественные опухоли. Эпителиальные опухоли:

1) рак носоглотки:

а) плоскоклеточный ороговевающий рак;

б) плоскоклеточный неороговевающий рак;

в) недифференцированный рак (носоглоточного типа);

2) аденокарцинома;

3) аденокистозная карцинома;

4) прочие.