2020-05-21
91
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tin situ - преинвазивная карцинома.
Т1 - опухоль красной каймы до 2 см в наибольшем измерении. Т2 - опухоль красной губы до 4 см в наибольшем измерении. Т3 - опухоль в пределах губы более 4 см в наибольшем измерении.
Т4 - опухоль разрушает компактное вещество кости, нижний альвеолярный нерв, дно полости рта, кожу лица.
Т4а - опухоль распространяется на соседние структуры - кортикальную пластину кости, полость рта, язык, кожу шеи (резектабельная).
Т4Ь - опухоль распространяется на соседние структуры - соседние кости, основание черепа, внутреннюю сонную артерию (нерезектабельная).
Т4с - любое местное распространение опухоли, обычно это местно распространенная опухоль при наличии отдаленных метастазов.
Классификацию N (регионарные лимфатические узлы) и М (отдаленные метастазы) см. выше.
Выбор лечения и прогноз при раке нижней губы зависит от гистологического строения опухоли, ее гистохимической характеристики и размера, анатомической формы роста, наличия метастазов в зонах регионарного метастазирования. По гистологическому строению рак
губы в 95% случаев представлен плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. Плоскоклеточный ороговевающий рак обычно имеет более выраженные признаки дифференцировки, чем плоскоклеточный неороговевающий рак, поэтому рак с признаками ороговения отличается сравнительно медленным ростом, поздно дает метастазы. Тогда как плоскоклеточный неороговевающий рак - это быстро изъязвляющийся рак, растущий в глубь ткани и рано метастазирующий в регионарные лимфатические узлы шеи. Гематогенные метастазы рака нижней губы встречаются крайне редко, в основном в легких, несколько реже в печени и костях.
Выбор лечения диктуется также характером роста опухоли, общим состоянием больного. В I и II стадии излечение первичного очага может быть достигнуто применением криогенной или лазерной деструкции, которые рассматриваются как вариант хирургического лечения. С равным успехом применяют какой-либо вариант лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 50-70 Гр. Близкофокусную рентгенотерапию большинство авторов считают методом выбора, так как разрушающее действие на патологический очаг достигается при максимально щадящем отношении к окружающим тканям. По данным различных авторов, 5-летняя выживаемость после близкофокусной рентгенотерапии колеблется в пределах 77-97,5%, а при I стадии - до 100%. Все чаще находит применение и фотодинамическая терапия при поверхностных формах роста рака.
При III стадии могут быть применены криогенная деструкция, лучевое или комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия с последующей квадратной или трапециевидной резекцией нижней губы и пластикой по Брунсу, Диффенбаху или Блохину). При местно распространенном раке губы IV стадии возможно проведение комбинированного или комплексного лечения, в котором основным компонентом должно быть расширенно-комбинированное хирургическое вмешательство с первичной или отсроченной пластикой.
Профилактические операции на шее при ранних стадиях (I- II степени) и при отсутствии метастазов в III стадии процесса выполняют исключительно редко. Практика РОНЦ РАМН показала целесообразность превентивных вмешательств на шее только в некоторых ситуациях, например у мужчин молодого возраста, при агрессивных типах опухоли (неороговевающий рак, инфильтративная форма роста) и при невозможности регулярного наблюдения у квалифицированного онколога. В качестве предупреждающей меры
выполняется верхний вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи со стороны поражения или с двух сторон при центральном расположении опухоли.
При множественных или ограниченно смещаемых метастазах показано комбинированное лечение: облучение + хирургическое вме- шательство в объеме операции Крайла или фасциально-футлярного иссечения клетчатки со стороны поражения. Химиотерапевтическое лечение не получило широкого применения для лечения рака нижней губы и используется в основном как паллиативное при генерализованном процессе.
22.4. РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Рак полости рта является одной из наиболее частых локализаций среди опухолей головы и шеи и имеет тенденцию к увеличению. В России заболеваемость этой формой рака колеблется от 5 до 30,0 на 100 тыс. населения. В некоторых регионах, например в Мурманской и Орловской областях, отмечен высокий показатель заболеваемости среди мужчин - самый высокий в мире (Справочник по онкологии, 1996). Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта постоянно возрастает. В структуре онкологической заболеваемости среди населения России данная патология занимает 6-е место у мужчин и 9-е у женщин.
Основными факторами риска для рака полости рта является курение и употребление алкоголя. При наличии у человека обеих привычек, они оказывают мультипликативное действие. Кроме того, к возникновению рака полости рта причастны негигиеничное содержание полости рта, кариозные зубы, некачественные протезы, химические ожоги спиртом, употребление горячей и острой пищи. Было также показано, что риск возникновения рака полости рта повышен при низком употреблении продуктов питания, богатых витаминами, а именно овощей и фруктов. На этом фоне развиваются предопухолевые заболевания, основными из них являются лейкоплакия, лейкокератоз, хроническая язва и трещины.
Развитие рака представляет собой многоступенчатый и нередко довольно длительный процесс. Чаще возникновению опухоли предшествуетпоявлениепредопухолевыхобразований.Прогрессирование предопухолевой патологии обусловлено обычно продолжающимся действием канцерогенных факторов. Прекращение этого действия
может предотвратить озлокачествление, даже когда предопухолевому заболеванию по пути к раковому перерождению осталось претерпеть незначительную трансформацию.
Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют собой сложную область, как с точки зрения анатомического строения, так и с эмбриологической позиции, что обусловливает разнообразие злокачественных форм, возникающих здесь, и специфичность клинического течения и лечения их. Морфологический тип злокачественных опухолей данной локализации, наиболее часто развивающийся на слизистой оболочке полости рта - плоскоклеточный рак (рис. 22.4, 22.5). Эти опухоли составляют 90-95%. В клинической практике приходится встречаться и с другими видами новообразо- ваний, которые представлены в Международной гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки.
Рис. 22.4. Рак слизистой оболочки в передних отделах полости рта. Обращает на себя внимание различный металл коронок как возможный канцерогенный агент
Рис. 22.5. Рак, развившийся на месте декубитальной язвы от протеза
Из доброкачественных опухолей в области покровного эпителия верхних дыхательных путей и полости рта чаще всего отмечается наличие эпителиальных новообразований - плоскоклеточной папилломы. Поверхность этого образования покрыта эпителием, кото-
рый находится в различных стадиях пролиферации, с поверхностным гиперкератозом. Реже встречаются другие перечисленные в табл. 22.1 доброкачественные новообразования (рис. 22.6).
Рис. 22.6. Липома на «ножке» из тканей дна полости рта
Определение степени распространенности рака слизистой оболочки полости рта по системе TNM в настоящее время, как и для всех локализаций опухолевой патологии, проводится согласно классификации Американской Объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям, исходит из перечисленных ниже анатомических областей и частей.
