Понятие о болезни, этиология и патогенез кровотечений желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - это истечение крови из поврежденных патологическим процессом мелких кровеносных сосудов в пищеварительных органах. Кровотечение следует рассматривать как временный выход организма из обычных условий существования.

Желудочно-кишечное кровотечение становится самым частым осложнением множества хронических и острых болезней органов пищеварения, которые представляют потенциальную опасность для жизни многих пациентов. Источником кровотечения может быть любой отдел желудочно-кишечного тракта, толстый и тонкий кишечник, желудок или пищевод. По своей распространенности такое кровотечение стоит на пятом месте после холецистита, аппендицита, ущемленной грыжи и панкреатита.

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта чаще всего связаны с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. У пожилых частота кровотечений возрастает за счет приема нестероидных противовоспалительных средств. Реже, кровотечения возникают из варикозно расширенных вен пищевода[16].

ЖКК является одним из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при желудочно-кишечных кровотечениях проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК.

Независимо от причины и локализации источника кровотечения, при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта имеются общие закономерности патогенеза. Эта общность обусловлена тем, что любое кровотечение, сопровождающееся выраженной кровопотерей, резко нарушает постоянство внутренней среды организма, все виды гомеостаза, функционирование всех органов и систем. В ответ происходит включение физиологических механизмов, призванных на различном уровне обеспечить устойчивость организма в целом, компенсировать или восстановить утраченные функции. Этот процесс требует времени и не всегда носит устойчивый характер.

Существуют кровотечения с острым и хроническим течением. Также выделяют кровотечения массивные и немассивные. Последний термин употребляют редко. Однако и массивное кровотечение может быть и острым, и хроническим. Под профузным кровотечением понимают одномоментное и быстрое поступление в просвет пищеварительного тракта большого количества крови (до 1 л), сопровождающееся развитием типичного комплекса симптомов: рвота кровью, мелена, коллапс. Однако и эта характеристика не является достаточно объективной. В частности, развитие коллапса зависит от многих факторов — пола и возраста больного, наличия сердечнососудистых или других сопутствующих заболеваний, предшествующего уровня гемоглобина, длительности кровотечения. Относительно медленная потеря до 500 мл крови может вообще не сопровождаться какими-либо сердечнососудистыми расстройствами. В то же время быстрая потеря 500 мл крови у больного в пожилом возрасте с сердечнососудистой недостаточностью может привести к геморрагическому шоку. Более важное значение для лечебной тактики, чем термины «острое», «массивное» или «профузное» кровотечение, имеет адекватная оценка тяжести кровопотери.

Существуют различные критерии определения тяжести кровотечения, основанные на клинических и лабораторных тестах. При длительных кровотечениях картина анемии развивается соответственно величине кровопотери. В то же время при профузных кровотечениях в первые часы анемию нередко выявить не удается. Компенсаторные возможности и ответная реакция на кровопотерю сугубо индивидуальны. В связи с этим очевидны трудности определения тяжести кровотечения по таким относительным показателям, как частота пульса, артериальное давление, количество гемоглобина. Не случайно в последние годы привлекают внимание интегральные критерии оценки тяжести кровопотери — показатели центральной гемодинамики. В хирургической практике наиболее удобно оценивать тяжесть кровотечения по клиническим данным и результатам исследования ОЦК, выделяя три степени кровопотери.

Таблица 1

При разработке классификации острых желудочно-кишечных кровотечений, степени кровопотери придается весьма важное значение. Степень кровопотери нередко определяет состояние больного и заставляет его обратиться за медицинской помощью.

Патогенетический принцип систематизации острых желудочно-кишечных кровотечений является основным и ведущим. поэтому выделяют две основные группы: язвенные и не язвенные геморрагии.

На долю острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии приходится около 60%: с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке - 25%, в желудке - 20%, двенадцатиперстной кишке - 3%. Кроме того, язвы могут располагаться в пищеводе и дивертикулах.

Не язвенные острые желудочно-кишечные кровотечения обнаружены у 40% больных. Они очень разнообразны по своему происхождению. Несмотря на это, их все же можно объединить в отдельные патогенетические группы: острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии (15%), при эрозивном геморрагическом гастрите (11%), из вен пищевода при портальной гипертензии (6,5%), при геморрое (3%), эрозивные кровотечения пищеварительного тракта (2%), при гипертонической болезни и атеросклерозе (2%), и других более редких заболеваниях.

Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеют важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. При выборе тактики хирург вынужден придавать важность не только происхождению, но и месту локализации источника кровотечения. Объединение заболеваний по локализации, даже если они совершенно разнородны в патогенетическом отношении, имеет важ­ное практическое значение. Это важно при проведении дифференциального диагноза, а также при выборе тактики хирурга, особенно при экстренном определении показаний к оперативному вмешательству.

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые кровотечения, которые можно определить лишь с помощью реакции Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми и хроническими, появившиеся впервые или повторно. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают однократными и многократными (рецидивирующими в течение данного постгеморрагического периода), когда последствия анемии еще не ликвидированы. Эти кровотечения представляют наибольшую опасность для больного. Исследование ОЦК и ее компонентов позволяет определить продолжающееся или выявить рецидивирующее кровотечение. Несмотря на динамичность процесса геморрагии, определение ОЦК и ее компонентов позволяет выявить количество оставшейся циркулирующей крови, что невозможно сделать с помощью других исследований.

При поступлении больного в стационар через 24 ч. и позднее от начала кровотечения, когда уже произошло значительное восстановление массы циркулирующей крови, а следовательно, и ее разжижение уровень гемоглобина, гематокрит, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть использованы для определения степени кровопотери. Данные этих исследований позволяют составить ориентировочное представление о тяжести кровотечения.

Таким образом, мы выяснили, что кровотечение в просвет пищеварительного тракта — тяжелое осложнение большого числа заболеваний и, что оно становится самым частым осложнением множества хронических и острых болезней органов пищеварения. Классификация острых желудочно-кишечных кровотечений должна отражать причину и патогенез геморрагии, место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.