Лечение и профилактика кровотечений желудочно-кишечного тракта

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение больной госпитализируется в хирургическое отделение. Транспортировка лежа с приподнятыми ногами

Больному с желудочно-кишечным кровотечением обеспечивается полный покой, при этом на эпигастральную область помещается холод. Для организации воздействия холода можно использовать мешок или целлофановый пакет соответствующего размера со льдом. Еще одним решением обеспечения воздействия холода на организм может быть вариант глотания небольших кусочков льда. Если присутствует рвота, больного нужного повернуть на бок, чтобы избежать попадания ее в дыхательные пути. Кровопотеря сопровождается кислородным голоданием, поэтому больному нужен приток свежего воздуха. Не оставлять больного и внимательно наблюдать за его состоянием [9].

Во время кровотечения у больного появляется обезвоживание. Противопоказано употребление любой жидкости. Допустимо лишь прополоскать рот холодной водой. Запрещено промывать желудок, ставить клизму.

Доврачебная помощь особенно важна при тяжелых состояниях, когда человек начинает терять сознание. Важен контроль пульса и дыхания. Для облегчения состояния периодически нужно протирать лицо и шею больного влажной салфеткой.

Во всех случаях при остром желудочно-кишечном кровотечении необходимо:

1. Оценить тяжесть кровотечения и жизненные ресурсы больного (состояние гемодинамики, дыхания и других жизненно важных органов и систем).

2. Установить место кровотечения.

3. Осуществлять связь с хирургом и врачом-эндоскопистом.

4. Начать медикаментозное лечение по назначению врача. [2]

Основанием к госпитализации больного в палату реанимации является наличие признаков массивного кровотечения: выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, холодные конечности, пульс свыше 100 уд./мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., особенно у больных с высоким риском смерти, повторяющиеся кровотечения, низкое центральное венозное давление (меньше 100 мм вод. ст.)[9].

Проводится комплексная гемостатическая терапия. Строгий постельный режим, желудок промывается охлажденной водой. По зонду в желудок вводится 0,1% раствор адреналина – 4 мл вместе с 100 мл 5% аминокапроновой кислотой или дают этот раствор пить [12].

Гемостатическая терапия проводится в следующем объеме: аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, викасол 1% - 3 мл, децинон 250 мг, хлорид кальция 10% - 10 мл, фибриноген 1-2 гр. на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия[4].

Устранение волемических нарушений и воспаления ОЦК проводят с помощью переливания крови и ее компонентов (в объеме 60-80% от дефицита ОЦК) замороженной плазмы от 200-800 мл, а также декстранов, альбумина, протеинов и кристаллов[12].

При стабилизации гемодинамики используют сердечно-сосудистые и дыхательные средства. Ликвидация метаболитического ацидоза вводится гидрокарбонат натрия 4% 200 мл и восстановление микроциркуляции с введением реополиглюкина 400 мл и трентала до 10 мл на 250 мл протонического раствора [4].

Если при экстренной эндоскопии не удалось установить источник кровотечения, то с этой же целью исследование повторяется после проведения неотложных мероприятий, с интервалом 12—24 ч [6]. Если повторное эндоскопическое исследование проводится в более поздние сроки, то признаки кровотечения будет обнаружить труднее. При наличии расширенных вен пищевода повторная эндоскопия проводится в первые четыре часа.

При профузном кровотечении его источник определить трудно, желудочное орошение проводить рискованно в связи с возможным разрушением уже образовавшегося тромба, и поэтому показания к повторному эндоскопическому исследованию основываются на динамическом наблюдении за больным (пульс, АД, венозное давление, диурез и др.). Результаты наблюдения оцениваются каждые 4 ч. Коагуляционные исследования повторяются, если было проведено четыре гемотрансфузии, другие исследования крови ежедневно повторяются только у больных с высоким риском повторного кровотечения (необходимо иметь запасы крови еще в течение 48 ч) [5].

Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводятся с учетом результатов исследования протромбинового времени. При его снижении менее 20 с. вводится в/в свежезамороженная плазма. Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недостаточностью — желтухой, асцитом, энцефалопатией [2].

При продолжающемся кровотечении из расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано введение пищеводного зонда Блэкмора. Однако, из-за опасности некроза и изъязвления слизистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают через каждые 5—6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Зонд можно оставить после остановки кровотечения на 6 ч [4]. Повторное кровотечение после устранения декомпрессии чаще возникает у больных, которым не проводилась склеротерапия, или некоторые узлы оказались не склерозированными. При повторном кровотечении рекомендуется провести срочную склеро терапию варикозно расширенных вен и при необходимости ввести пищеводный зонд.

В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите [15].

Соматостатин (сандостатин) угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока, снижает кровоток в органах брюшной полости, что способствует остановке язвенного кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводится в/в капельно по 250 мкг/час до наступления эффекта.

Повторные кровотечения значительно повышают риск смерти. К признакам повторно возникшего кровотечения относят:

1. Увеличение частоты пульса (ранний и высокочувствительный признак).

2. Падение центрального венозного давления.

3. Снижение часового выделения мочи.

4. Кровавая рвота или мелена.

5. Снижение систолического артериального давления (поздний признак).

6. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот. [9]

При тяжелом состоянии больного нужно немедленно убрать из-под его головы подушку, опустить головной конец кровати, повернуть голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и не возникло аспирационной пневмонии или асфиксии. Под угол рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. После рвоты больного умывают, полость рта обрабатывают влажным тампоном [8].

В случае кровавой рвоты следует уложить больного на бок, положить холод на живот, запретить прием внутрь пищи, жидкости, лекарств. Рвотные массы не убирать до осмотра врача, которого немедленно поставить в известность о случившемся. Дальнейшие действия производятся по назначению врача.

При возникновении тошноты с целью профилактики рвоты необходимо опорожнить желудок с помощью зонда и промыть его.

Исход заболевания зависит от степени тяжести геморрагии, своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные геморрагии часто заканчиваются летальным исходом.

Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови.

И так, сестринский уход является важной частью по предупреждению, а также предотвращению желудочно-кишечных кровотечений. Правильная и своевременная оказанная помощь может значительно улучшить исход заболевания.

Таким образом, проблема желудочно-кишечных кровотечений была и остается актуальной. Несмотря на расширение диагностических и терапевтических возможностей риск возникновения кровотечений и их опасность для жизни все еще достаточно высоки. Эффективный гемостаз и профилактика кровотечений в большинстве случаев возможны при фармакологической блокаде выработки соляной кислоты, с использованием парентерально аналогов соматостатина, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (фамотидин). Своевременная и правильная профилактика ЖКК и их рецидивов, применение антисекреторных препаратов в качестве «прикрытия» при длительном приеме неселективных НПВП, предупреждение стрессовых язв может способствовать достоверному снижению частоты кровотечений.