2020-05-21
224
Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери.
Реакция больного на кровопотерю в большинстве случаев не зависит от этиологии заболевания или источника кровотечения. Она определяется объемом и скоростью кровопотери, потерей жидкости и электролитов, а также возрастом больных, наличием сопутствующих, особенно сердечно-сосудистых, заболеваний. Необходимо учитывать и индивидуальную переносимость кровопотери, эффект всасывания продуктов распада крови в кишечнике. Так, например, при легкой степени кровотечения, когда потеря крови не превышает 350—400 мл, субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, ознобом. Больной во многих случаях может даже не обратить внимания на эти симптомы, если не появляется рвота кровью. Наиболее постоянные признаки — позыв на дефекацию и «дегтеобразный» стул. Кровопотерю, не превышающую 10% исходного объема циркулирующей крови, организм переносит обычно легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации.[14]
|
|
|
Во время и сразу после кровопотери, возникает спазм периферических сосудов, что сопровождается уменьшением объема сосудистого русла и компенсацией гемодинамики, благодаря которой сохраняется достаточный кровоток в жизненно важных органах (мозг, миокард, печень). Одним из важнейших механизмов саморегуляции организма в данный момент является аутогемодилюция (в целях компенсации происходит централизация кровообращения, направленная на обеспечение кровью важнейших органов, а также перераспределение жидкости в организме, переход ее из тканей в сосудистое русло, т. е. разбавление крови за счет собственной жидкости). Мобилизация собственной межтканевой жидкости и выброс ее в сосудистое русло приводят к восстановлению ОЦК, уменьшению вязкости крови, вымыванию застойных эритроцитов из депо и поступлению их в циркуляцию. Тем самым при относительно небольшой кровопотере создаются условия для быстрой нормализации не только центральной, но и периферической гемодинамики. Показатели крови быстро выравниваются, и повторное исследование, как правило, не определяет существенного отклонения от нормы содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита. Однако с 3-4-го дня в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери обычно сохраняется в течение двух недель, а мелена – 3-5 суток. [10]
При большой потере крови или повторной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморочное состояние. Больной становится бледным, кожные покровы – влажными, пульс - учащенным, малым, систолическое АД снижается. Появляется осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия [7]. Необходимо иметь в виду, что перечисленные субъективные и объективные симптомы могут появиться раньше кровавой рвоты, и мелены (чёрный полужидкий стул с характерным неприятным запахом). Появление мелены является важным симптомом желудочно-кишечного кровотечения. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопотери, но и от ее скорости. Под влиянием указанных выше компенсаторно-приспособительных механизмов восстанавливается ОЦК (обычно в течение нескольких часов), но вследствие разжижения крови развивается анемия (возникает вследствие разрушения или потери большого количества эритроцитов), являющаяся критерием тяжести кровотечения [10]. Однако, в первые часы даже после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу первых суток и особенно быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкости (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики показателей эритропоэза в течение 3—5 последующих суток после кровопотери свидетельствует о продолжающемся или повторно возникшем кровотечении. [10] Кроме того, при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ часто присоединяется азотемия (повышенное содержание в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками) с увеличением в крови концентрации мочевины и креатинина. Причиной ее обычно становится резорбция белка крови.
|
|
|
Иногда у больных определяется небольшая гипербилирубинемия, снижается уровень протромбина и альбумина крови.
На 2-й день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка, уменьшающаяся на фоне антибактериальной терапии и клизм.
В настоящее время при подозрении на кровотечение и даже на высоте его проводят эндоскопическое исследование, которое преследует не только диагностические, но и лечебные цели — остановку кровотечения.
Большинство кровотечений из язв при язвенной болезни останавливается спонтанно. Однако приблизительно у 20% больных наблюдаются повторные кровотечения, из-за чего многие из таких больных нуждаются в хирургическом вмешательстве. [3] Необходимо у каждого больного с кровоточащей язвой выявлять факторы риска повторного кровотечения и предпринимать профилактические меры.
Каждый больной с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта оценивается по критериям возможного рецидива кровотечения и риска развития геморрагического шока. Больные с кровавой рвотой и меленой нуждаются в активном лечении до полной стабилизации клинических, эндоскопических и гематологических показателей. [11]
Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии:
— рвоты и мелены (сочетание);
— свежей крови в кале;
— продолжающегося кровотечения или его рецидива;
— возраста свыше 60 лет или кардиореспираторных заболеваний, ухудшающих гемодинамику и функцию дыхания;
— болезней, в терапии которых использовались нестероидные противовоспалительные средства;
— пульса чаще 100 уд./мин [6].
Распознавание острых желудочно-кишечных кровотечений, как правило, не представляет трудностей. Даже до появления классических признаков кровотечения — рвоты кровью и мелены — клинические признаки его достаточно ярки. Чаще на фоне относительного благополучия появляются слабость, потливость, головокружение и «мелькание мушек перед глазами», сердцебиение, тошнота, жажда. Характерен внезапный позыв к стулу. Иногда, при тяжелой геморрагии, желудочно-кишечное кровотечение начинается с потери сознания. Чаще обморок развивается в момент или после акта дефекации. У некоторых больных он может наступить через несколько часов, а иногда на 2 —3-й день после начала кровотечения. Продолжительность коллапса различна. Локализация источника кровотечения и интенсивность геморрагии определяют сроки появления мелены, ее характер и частоту, наличие рвоты алой кровью или сгустками, «кофейной гущей». Чем интенсивнее кровотечение, тем быстрее появляются признаки наружного кровотечения. Для решения вопросов лечебной тактики важно не просто диагностировать желудочно-кишечное кровотечение. Необходимо ответить по крайней мере на три основных вопроса: 1) что послужило источником кровотечения, 2) продолжается ли кровотечение и если да, то каковы темпы кровопотери, 3) какова тяжесть перенесенной кровопотери. Ответить на эти вопросы можно на основании тщательного изучения клинической картины заболевания и оценки результатов вспомогательных методов исследования.
|
|
|
К эндоскопическим признакам риска повторного кровотечения относят следующие:
1. Артериальное кровотечение (риск достигает 90%).
2. Видимый сосуд в дне язвы (риск достигает 90%).
3. Наличие свежего тромба — черная точка на дне язвы (риск достигает 30%).
4. Расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка (риск в 10% случаев).
Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные:
— в возрасте моложе 60 лет;
— с рвотой кофейной гущи без мелены;
— при кровотечении, индуцированном приемом алкоголя;
— при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 уд./мин, систолическое артериальное давление более 100 мм рт. ст., венозное давление не ниже 100 мм вод. ст., конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл/ч);
— при отсутствии эндоскопических признаков продолжающегося кровотечения.[6]
Объективное исследование больного имеет безусловно важное значение как для оценки тяжести перенесенной кровопотери, так и для распознавания причин желудочно-кишечного кровотечения, особенно неязвенного генеза. Окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек, акроцианоз, внутрикожные и подкожные кровоизлияния, расширение вен передней стенки живота позволяют высказать предположение о возможной причине кровотечения. Осмотр больного, исследование пульса и артериального давления дают основания для предварительной оценки тяжести кровопотери. Более объективно о тяжести кровопотери позволяет судить простой тест с переводом больного из вертикального положения в горизонтальное. Медленный, в течение 3 мин, подъем больного из горизонтального положения на 75° при нарушении компенсаторных механизмов сопровождается учащением пульса, падением артериального давления. Учащение пульса в пределах 25 в 1 мин свидетельствует об относительно компенсированной острой кровопотере, о кровотечении средней степени тяжести. При учащении пульса более чем на 30 в 1 мин имеет место тяжелое кровотечение. Пальпация, перкуссия и аускультация имеют вспомогательное значение при распознавании причин желудочно-кишечного кровотечения. Перкуссия и пальпация позволяют в отдельных случаях обнаружить опухоль желудка или кишечника, увеличение печени и селезенки, асцит, увеличенные лимфатические узлы. Пальцевое ректальное исследование — обязательный метод исследования больных с желудочно-кишечным кровотечением. По характеру каловых масс он дает возможность судить о характере кровотечения, диагностировать заболевания прямой кишки, которые могут явиться причиной кровотечения. Зондирование желудка и промывание его холодной водой — важный компонент диагностики. По характеру желудочного содержимого, промывных вод можно получить общее представление о локализации источника и интенсивности кровотечения. Промывание желудка может способствовать остановке кровотечения. Все это дает основу для составления плана дальнейших диагностических мероприятий.
|
|
|
При оценке состояния пациентов следует также иметь в виду предшествующие симптомы (диспепсия, рвота), присутствие или отсутствие при ректальном исследовании мелены, признаки хронических заболеваний печени, прием лекарств и алкоголя.
Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда являются специфичными для острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, так как они могут быть проявлением патологических процессов в тонкой и даже толстой кишке.
Рвота кровью обычно возможна только тогда, когда источник кровотечения находится выше (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Контакт крови с соляной кислотой изменяет ее цвет до «кофейного». Однако при массивной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с соляной кислотой, рвотные массы могут иметь
ярко-красный или темный синевато-красный цвет. Но по цвету рвотных масс невозможно всегда и точно определить источник кровотечения [1].
Мелена является следствием воздействия на компоненты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене — черный как деготь, блестящий, липкий и обычно неоформленный. Важно отличить мелену от стула, связанного с приемом препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики. Псевдомеленовый стул обычно нормальной консистенции и формы.
Наличие ярко-красной крови в кале может быть связано с обильной кровопотерей из верхних отделов пищеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводящей к дефекации в первые восемь часов от момента кровопотери [1].
Эндоскопические методы диагностики желудочно-кишечных кровотечений в настоящее время широко распространены в клинической практике. По информативности они намного превосходят другие диагностические методы, позволяя выявить источник кровотечения у 95% больных. Активная диагностическая тактика по отношению к больным с желудочно-кишечным кровотечением предусматривает необходимость неотложного эндоскопического исследования для установления источника кровотечения, его активности и возможной остановки путем воздействия через эндоскоп. [13].
Больным с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно после рвоты кровью или «кофейной гущей», необходимо промыть желудок холодной водой через толстый зонд. Эта процедура способствует уменьшению или остановке кровотечения, удалению сгустков крови и повышает диагностические возможности эндоскопии. За 20 — 30 мин до исследования больному вводят 1 мл 0,1 % раствора атропина и 2 % раствора промедола. Ослабленным и анемизированным больным дозу этих препаратов можно уменьшить или вообще отказаться от их применения. Местную анестезию слизистой оболочки ротовой полости, глотки и входа в пищевод осуществляют, как правило, 1 % раствором дикаина, аэрозолем ксилокаина.
У тяжелобольных эндоскопическое исследование осуществляют на фоне переливания крови или кровезамещаюших жидкостей.
Эзофагоскопия — достоверный метод диагностики кровотечений из пищевода. При выраженном варикозном расширении вен пищевод как бы не имеет просвета, при более интенсивном раздувании обнаруживают выступающие в просвет пищевода синюшные столбы с четкообразными вздутиями. Место разрыва варикозного узла часто прикрыто сгустком, из-под которого в просвет пищевода поступает темная кровь. При обнаружении варикозного расширения вен, особенно при отсутствии активного кровотечения из них, необходимо осмотреть желудок и двенадцатиперстную кишку для исключения источника кровотечения в них. Гастроскопия позволяет выявить любой источник кровотечения, расположенный в желудке, обнаружить заброс крови через привратник при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки. Гастроскопия позволяет не только диагностировать кровоточащую язву желудка, дифференцировать доброкачественную и малигнизированную язву, но и на основании размеров язвы, наличия тромбированных сосудов в ее дне с учетом тяжести перенесенной кровопотери прогнозировать возможность рецидива кровотечения. Эндоскопическая диагностика острых язв не представляет сложностей, хотя не всегда возможно четко дифференцировать их от крупных эрозий слизистой. Дуоденоскопия позволяет обнаружить кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки или косвенно судить о ней, если язва прикрыта сгустком крови, диагностировать геморрагический и эрозивный дуоденит. Колоноскопия показана при клинической картине кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта для выявления его причины и остановки кровотечения через эндоскоп, если это представится возможным. Колоноскопия дает возможность диагностировать заболевания, сопровождающиеся кровотечениями в просвет ободочной кишки.
Первичное исследование включает:
1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).
2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).
3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.
4. Группа крови и резус-фактор.
5. Газы крови.
6. ЭКГ.
7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюшной полости — по особым показаниям) [13].
Другие исследования проводятся в зависимости от предполагаемых заболеваний. Падение гемоглобина зависит от выраженности гемодилюции, в том числе вызванной инфузионной терапией. Срочная эндоскопия позволяет выявить источник кровотечения, определить, продолжается оно или остановилось, а также осуществить по показаниям гемостатические мероприятия.
И так, клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери. Ведущими симптомами кровотечения из пищеварительного тракта является рвота и мелена (в сочетании). Для диагностики ЖКК применяются физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования, что позволяет нам дифференцировать ЖКК.
